Özet
Anterior hipospadias tamirinde seçilecek teknik hipospadik üretral meatusun yeri ve penisin anatomisine bağlıdır. En sık kullanılan teknikler olan MAGPI (meatal advancement and glanulaoplasty incorporated) ve GAP (glans approximation procedure) yolu ile bu hallerin modifikasyonları bu makalede ayrıntılı olarak anlatılmıştır. biçimlerin avantajları, komplikasyonları en epeyce bilinen modifikasyonları tartışılmıştır. MAGPI sıradan olarak tariflenen bir usul bulunmasına karşın öğrenilmesi ve tanım edilmesi en güç formüllerden biridir. GAP prosedürü modifiye bir glanuloplasti prosedürü olup geniş bir uretral meatus ve derin glanular groove bulunan seçilmiş glanular ve koronal hipospadias olgularında kullanılan bir formüldür.
Abstract
The technique chosen for the repair of anterior hypospadias will depend on localization of the hypospadic nativ meatus and anatomy of the penis. The most common accepted procedures are the MAGPI(meatal advancement and glanulaoplasty incorporated) and GAP (glans approximation procedure) and their modifications which presented in detail d below. Althoug it was described as a simple procedure the MAGPI procedure for hypospadias has been one of the more difficult techniques to describe and to teach. GAP procedure is a modified glanuloplasty for the selective repair of glanular and coronal hypospadias with deep glanular groove and wide urethral meatus.
Giriş
Hipospadias cerrahisinde gaye işlevsel ve kozmetik taraftan olağana en yakın kararı elde etmektir. Distal hipospadias olgularında kozmetik manzara daha da ehemmiyet kazanmaktadır. Olağan bir kozmetik imaj denildiğinde geniş, eliptik, çizgi halinde (slit-like) bir meatus, meatusun alt hududundan koronal sulkusa kadar kâfi bir glans kapanması ve ventralde koronal sulkusun altında kâfi bir mukozal yaka (Firlit collar) olağan anatomiye en yakın görünüm için gerekli yapılardır. Anterior hipospadias tamiratında kullanılan bütün ameliyat formlarının başarısı üstte tariflenen anatomik yapıların kâfi ölçüde oluşturulabilmesiyle ölçülmektedir.
Hipospadiasın cerrahi tamirindeki benim birinci eğitimim Ege Üniversitesi Çocuk Çerrahisi Anabilim kolunda asistanlığa başladığımda hocam Sn. Prof. Dr. Acun Gökdemir’in sabırla, açıklayarak yaptırdığı ameliyatlarla başlamıştır. Hocam Sn Gökdemir bana ve yetiştirdiği tüm cerrahlara hipospadias cerrahisinin temeli olan dokuya hürmet, hassas ve ince cerrahi aletler kullanılması üzere temel kuralları aşılamıştır.
MAGPI( Meatal Advencement and Glanuloplasty Incorporated)
Bu ameliyat prosedürü John W. Duckett tarafınca 1981 yılında tanım edilmiştir.1 MAGPI ( Metal İlerletme ve Glanuloplasti ) prosedürü distal hipospadias tamirinde sık kullanılan pek başarılı bir sistemdir. 2
MAGPI formülüyle birinci tanışmam 1989 yılında Glasgow Universitesi,Yorkhill Çocuk Hastanesinde 6 ay bir arada çalışma fırsatını bulduğum Mr. Amir Azmy MD, FRCS yardımıyla olmuştur. Azmy3 bana ve yanında çalışma fırsatı bulan bir epey feelow’a hipospadias hallerindeki tecrübelerini aktarmış hatta bu tecrübelerini hipospadias operasyon tekniklerini anlatan bir kitapta editör olarak yer alarak tüm meslektaşlarıyla paylaşmıştır. Türkiyede MAGPI sisteminin yaygınlaşması Cerrahpaşa çocuk cerrahisi anabilin kısmı ve TÜBİTAK katkısı ile gerçekleştirilen HYPOS’92 Çalıştayından daha sonra olmuştur. Duckett, Snyder III, Turner-Warwick’in İstanbuldaki çalıştayda distal olgular için MAGPI ve proksimal olgular için Onlay ve Duckett(Transverse Preputial Island fleb) hallerini uygulamalı olarak göstermeleriyle MAGPI usulü yaygınlaşmıştır.
MAGPI düşük komplikasyon oranları olan ve reoperasyona muhtaçlık olmayan bir usul olarak bilinmektedir.1,2 Genel olarak âlâ kozmetik sonuçları olan hasta ve cerrah memnuniyet oranı yüksek bir metottur.4 Bu teknikte meatus görünümü en çok telaş duyulan mevzudur. Tüm hipospadias olguların % 70 i distal olgulardır ve bunların değerli bir kısmını koronal ve subkoronal hipospadias olgular oluşturmaktadır. Bu formül glandular, coronal hatta subkoronal hasta kümesinde uygulama imkanı olan bir tekniktir. MAGPI sistemi tanım edilmedilk evvel bu olgular genelde sünnet edilir ve birden fazla vakit meatus olduğu üzere bırakılırdı. MAGPI yolu kozmetik görünüm haricinde, meatusun cizgi halinde olması, meatal darlık ve idrar akımının tarafının düzeltilmesine dikkatlerin çekilmesini sağlamıştır.
Hipospadias cerrahisinde MAGPI prosedürü açıklaması ve öğrenilmesi en güç tekniklerden birisidir. Sistem epey sıradan olarak tanımlanmasına karşın, yanlışsız biçimde uygulanması kâfi tecrübe oluşmadan epey kolay değildir. Yolun sıradan olarak nitelendirilmesi hipospadias cerrahisinde kâfi tecrübe kazanmamış bir fazlaca cerrahın hipospadias operasyonlarına bu usulle başlamasına ve bu usulle tecrübe kazanması kararınu doğurmuştur. Doğal olarak tecrübesiz cerrahların elinde işlevsel ve kozmetik sonuçlar eksiksiz olmamıştır. MAGPI usulü lakin gereğince taşınabilir bir meatus ve distal üretraya sahip olgularda muvaffakiyetle uygulanabilir. Meatus’un fikse olduğu, periüretral spongioz dokunun yetersiz olduğu, üretra önündeki derinin epeyce ince ve derinin üretraya yapışık üzere durduğu olgularda bu usul uygulanmamalıdır. MIP (Megameatus Intact Prepuce) varyantında olduğu üzere fazlaca geniş ağızlı hipospadik nativ meatusu olan olgular bu prosedür için uygun değildir. Bu sistemin kullanılabilmesi için olguda deri(skin) kordisi haricinde ventral fibröz kordi ve glansın öne eğikliği (glandular tilt) bulunmaması da gerekir.
MAGPI prosedürü için en ülkü olguların büyük bir glansa, gereğince derin bir glandular oluğa (groove) ve epey geniş olmayan bir meatusa sahip olması gerekir. Çift üretral meatus varmış izlenimini veren meatal alanda dorsal web yahut skin bridge bulunan olgularda en başarılı sonuçlar alınmaktadır.
Operasyon Sistemi
Bu operasyonun birinci basamakları başka tüm operasyonlardaki üzeredir. Glansa vertikal olarak 5/0 yahut 4/0 sütür ile bir askı temalır. Hipospadik meatus bujiler yardımı ile dilate edilir. Bu dilatasyon sırasında olgunun MAGPI prosedürü için uygun olup olmadığının denetimi bir sefer daha yapılmalıdır. Distal deri ve üretanın mobilitesi üretraya girebilen en büyük uzunluk (genellikle 8-10Fr) metal buji üretrada iken deri ve üretra işaret parmağı ile glansa gerçek iterek anlaşılabilir. bir daha üretrada en büyük uzunluk metal dilatatör varken üretranın önünde gereğince spongioz doku olup olmadığı üretradaki metal bujinin deri üzerinden bile şeffaf bir biçimde görülmesiyle anlaşılır. Şayet bu teslerden daha sonra MAGPI operasyonunun yapılmasına karar verildiyse dorsal prepisyum ventraldeki defekt ortaya çıkacak biçimde glans üzerine çekilir ve ileride Firlit 5 yakasını oluşturacak olan mukazanın fazla kısa kesilmesini engellemek için ventraldeki prepisyumunun kenarları kalemle çizilir ayrıyeten sağına ve soluna 5/0 ile askı sütürü temalır(Şekil 1). Penis ventrale yatırılarak askı sütürlerinin içinde glanstan çepeçevre 5-6 mm mukoza bırakacak biçimde kalem ile çizilir(Şekil 2) ve cerrahın tercihine nazaran iris bistürisi yahut 15 numaralı bistüri ile mukoza işaretlenen alanda kesilir. Dişli ince Adson penset ve Tenetomy makası ile prepisyum, dorsaldeki dartos dokusu prepisyum tarafında bırakılarak penisin eldiven çıkarır şekilde soyulması (degloving) süreci uygulanır. Ventral bölgede derinin çepeçevre kesilerek degloving sürecini tamamlamak için meatus ve üretra önündeki deriyi keserken penisin sağından ve solundan lateral bölgelerden ve proksimalden distale hakikat üretra ve deri ortasına makas ile girerek, ventral dartos dokusunu bu defa mümkün olduğunca üretra tarafında bırakacak biçimde geçmek gereklidir. Ventralde deri altında hiç dartos dokusu bırakmadan çepeçevre makasla keserek geçmek soyulma sürecinden daha sonra üretra önünde spongioplasti yapılması için kâfi bir ventral dartos dokusunun kalmasını sağlayacaktır. şahsi tecrübelerimle ventraldeki deri bistüri ile kesildiğinde deri tarafında daha fazlaca dartos dokusu kaldığını, makasla geçildiğinde ise hayli daha az ventral dartosun deri tarafında kaldığını fark ettim. Evvelce ventraldeki deriyi geçerken üretra ortasında bir kateter olmasını tercih ederdim. Üretrada kateter bırakıldığında üretra ve deri ortasına daha güç girildiğini ve üretranın zedelenme mümkünlüğünün daha yüksek olduğunu gördüğümden artık üretraya kateter yerleştirmeden deri ve üretra ortasına makasla girerek soyma sürecini tamamlıyorum. MAGPI operasyonunda tüm penisi soymak yerine midpenil bölgeye kadar soymanın kâfi olduğu kanısındayım. Yalnız besbelli deri kordisi varlığında tüm penis soyulmalıdır. Fakat bu durumda postoperatif ödem fazla olacak ve tahminen 24-48 saat müddet ile kateter takılması ve pansumanın 48 saatilk evvel açılmaması gerekecektir. Soyma süreci yapılıp, ventral kordi ve glandular tilt(glansın öne eğikliği) olmadığı kesin olarak belirlendikten daha sonra MAGPI sisteminin çizimlerinin yapılması kademesine geçilebilir. Glansın bittiği üretra tabanının başladığı hudut sağda ve solda çizilerek glansa yapılacak insizyon alanları belirlenir. Ventralde hipospadik meatus ile glans üretra tabanını belirleyen çizgiler içinde her iki taraftan üçgen biçiminde bir mukoza alanı çizilir ve bu üçgenler ve glans kanatlarının özgürleştirilmesi evresine başlamadan evvel kesilerek çıkarılır(Şekil 3).
MAGPI sisteminde meatal ilerletme kademesi
MAGPI sisteminin kıymetli bir etabı olan meatal ilerletme (advancement) tekniğin klasik dorsal vertikal kesisi ile sağlanır. Glans’ın ortasındaki oluk (groove) dorsalden tam orta hatta dorsale hakikat meatustan glans tepesine(apex) kadar en az 5mm, en epey 7mm (ortalama 6mm) vertikal olarak kesilip transvers olarak dikilerek Heineke -Mikulicz prensibiyle dikilip kapatılarak meatal ilerletme yapılır. Bu vertikal kesi makas ile yapılmamalı tercihen 11 numaralı sivri bistüri kullanılarak derin bir kesi yapılmalıdır. Hipospadik meatus’un dorsalinden glansa 11 numaralı bistüri saplanarak testere hareketi ile apekse kadar ilerletilerek derin bir kesi yapılır. Şayet bu bölgede çift meatus izlenimi veren dorsal web yahut deri köprüsü (skin bridge) mevcutsa bu basamakta makasla kesilerek çıkarılmalı ve doku kenarları düzeltilmelidir. Dorsal web yahut deri köprüsü çıkarılırken hipospadik meatusun dorsal duvarından doku çıkarılmamalı bu dokunun üretranın dorsal duvarını oluşturacağı unutulmamalıdır. Dorsaldeki klasik vertikal kesinin derin olması fazlaca değerlidir. Kesi yapıldıktan daha sonra glans dokusunun kanadığı görülmelidir. Kanama kesinin gereğince derin olduğunun bir belirtisidir. Dorsal vertikal kesinin süçeşidinin bağlanmasıyla bizatihi duracağından kanamadan korkulmamalıdır. Snodgrass sisteminde üretra tabanı kesilirken mümkün olduğunca derin kesilmemesine ve kanamamasına dikkat edilirken tam aksine MAGPI metodunda bu kesinin derin olması ve glansın kanaması bir gerekliliktir. Kesi derin yapılırsa glans zirve noktası ve meatus orta çizgiden sütüre edilerek dikildiğinde bu bölgede sağlam bir skar dokusu oluşmasına katkı sağlar ve meatusun gerilemesine(retraction) mani olur. Meatal gerileme komplikasyonu bu bölgeye tam orta çizgiden konulan sütürün drencini erken kaybetmesi, gevşemesi ve kesinin gereğince derin yapılmaması niçiniyle oluşmaktadır. Ameliyat formlarında tercih edilen sütür numaraları ekseriyetle ülkü yaşa nazaran verilmektedir. Ülkü yaş haricinde bir vakitte tıpkı ameliyat yapıldığında sütür numaralarının da değişmesi gerektiği unutulmamalıdır. Tıpkı biçimde sekonder olgularda bir numara büyük sütür tercih edilmelidir. MAGPI ameliyatında meatal ilerletme için meatus ve glans ortasına konulan sütürün yapısı ve numarasının yanlışsız tercihi de ameliyatın muvaffakiyetini direkt etkilemektedir. Bir yaşına kadar olan çocuklarda tercihen 6/0 polyglactin multiflaman sütür ile1- 3 yaş içinde 5/0 polyglactin multiflaman sütür kullanılmalıdır. Bu orta çizgi sütürü tek seferde geçilmemelidir. Meatusta üretranın dorsal duvarından sütür geçilip iğne bir daha portegüye takılarak, ikinci ısırık için baklava şeklinde açılmış olan dorsal glans insizyonunun ortasından orta noktadan tekrar girilerek, glans dokusu etlice alınıp geçilmeli ve sütürün ucu apeksten saat 12 hizasından glans epitelinden çıkarılmalıdır(Şekil 4). Orta sınır süçeşidinin gevşememesi için çift düğüm yapılarak uçlar saat 12 ve 6 hizalarına çekilerek düğüm oturtturulur. Düğümün güvenliği ve gevşememesi epeyce kıymetli olduğundan en az 4-5 defa düğümlenmelidir. Düğüm güvenliği multiflaman sütürlerde daha yüksektir. Bu niçinle multiflaman polyglactin sütür tercih edilmelidir. Bu sütür bağlandıktan daha sonra gereğince etli ve sağlam olarak geçilebildiyse bağlanan sütür glans’ın apeksinin çökmesine yol açarken meatusun da ilerlemesini (advancement) sağlayacaktır. Bu sütür düğümlendiğinde glans dokusunun sağında ve solunda köpek kulakları stilinde çıkıntılar yapmasına yol açar. Bu köpek kulaklarının düzeltilmesi(trim) bu basamakta yapılmamalı, orta çizgi süçeşidinin sağına ve soluna köpek kulaklarını gömecek üslupta sütürler bu evrede konulmamalıdır. MAGPI yanlızca bir meatal ilerletme ameliyatı değildir. Ameliyatın kıymetli bir kademesi da glanuloplasti yapılmasıdır. Glanuloplasti basamağında bu köpek kulakları üslubunda fazla üzere görülen çıkıntılar bizatihi kaybolacak yahut daha sonradan farklı biçimde düzeltilmesi gerekecektir. Meatal ilerletme için yapılan klasik dorsal vertikal kesinin ortadan tek sütürle değil sağdan ve soldan iki sütürle dikilerek kapatılması çizgi halinde eliptik bir meatus elde edilememesinin en kıymetli sebebidir. Malesef Duckett’ın orjinal usulü tanım ettiği çizimler dahil, bir hayli cerrahi atlasta MAGPI operasyonu çizimlerinde bu sütür orta çizginin sağında ve solunda 2 adet olarak çizilerek gösterilmiştir. Orta sınırdan tek bir sütür koymak kafidir. Lakin orta hatta tek sütür konularak eliptik ve çizgi biçiminde bir meatus oluşturulabilir.
MAGPI formülünde glanuloplasti kademesi
Glanuloplasti basamağına daha evvelde yapılan ve glans ile üretra tabanın hududunu belirleyen çizgi üzerinden glans kesilerinin yapılması ile başlanılır. Orta çizgi sütürü bağlanmadan glans sonlarının evvelde çizilmesi fazlaca kıymetlidir. Orta çizgi sütürü bağlandıktan daha sonra glans biçim değiştirecek apeks çökecek ve bu hudutları belirlemek güçleşecektir. Glans sol elle kuru tamponla parmaklar içinde sabitlenerek sağ el ile iris yahut 15 numaralı bistüri ile glans insizyonları yapılır. Bu insizyonlar glans epitelini kesmeli fakat fazla derin olmamalıdır. Glans insizyonları yapılırken kanama denetimi için penise midshaft seviyesinden tunike uygulaması yapılabilir. Duckett MAGPI formülünün orjinal tanımında kanama denetimi için adrenalin uygulamasını önermektedir. Bu usulü kullanmaya başladığım birinci 10 yılda (1990-2000) kanamayı engellemek için insülün iğnesi ile ventralde glans ve meatus etrafına 1/100.000 adrenalin içeren %2 lidocain solusyonu (jetokain) enjeksiyonu uyguladım. Adrenalin enjeksiyonun post operatif periyotta ödeme niye olduğunu gözlemlediğimden 2000 yılından beri şahsi olarak adrenalin yerine kısa müddetli tunike kullanmayı tercih etmekteyim.
Glans sonlarını belirleyen insizyonlar yapıldıktan daha sonraki kademe glans kanatlarının özgürleştirilmesidir. Glans kanatlarının özgürleştirilmesine başlamadan hipospadik meatusun önünde fazla olarak bırakılan deriye tam orta çizgiden saat 6 hizasından 5/0 ile askı sütürü yerleştirilir. Bu sütür apekse yanlışsız çekilerek üretra ve glansın orta noktası olarak belirlenir. Glans kanatlarının özgürleştirilmesine mümkün olduğunca lateralden ve proksimal den başlanmalıdır. Korpus kavernosum üzerinde spongioplasti yapar stilde başlanmalı ve korpus üzerinde hiç spongioz doku bırakmadan glans ve korpus içindeki hakikat plan bulunmalıdır. Bir defa yanlışsız plan bulununca distal kısımda korpus kavernosum üzerinde hiç glandular doku bırakmadan glans kanatları basitçe özgürleştirilebilir. Caldomone ve ark 6 lateralden başlayıp; proksimalden distale hakikat glansın korpus kavernosumlar üzerinden spongioplasti yapar biçimde glans kanatlarının özgürleştirilmesi formülüne glansa giden yol ( road to the glans) ismini vermiştir. Bu sistemle glans kanatları serbestleştirilirken tunike uygulanmasını hem öneren, birebir vakitte önermeyen kümeler mevcuttur. şahsi olarak ben tunike ile kanama olmadan glans kanatlarını özgürleştirmeyi daha konforlu buluyorum. Bilateral glans kanatlarının özgürleştirilmesi tamamlandıktan daha sonra tunikeyi çözüp bipolar koterle kanama denetimini sağlıyorum. Tunike uygulamayanlar kanamayı bakılırsarek, bipolar koterle kanama denetimi yaparak glans’a yanlışsız ilerlemeyi tercih ediyorlar. Bipolar koterlerin ameliyathanede kullanmasının yaygın olmadığı senelerda kanama denetimi adrenalin enjeksiyonları ve adrenalinli tampon ile sağlanırdı. çabucak sonrasında termal ısı kuagulaşyon yapan ve pille çalışan el koterleri kullanılmaya başlandı. Pilli el koterleri Türkiyede kıymetli olduğu için kullanması fazlaca yaygınlaşmamıştır. Biz bir periyot tek kullanımlık olarak satılan pilli el koterlerini etilen oksit ile sterilize ederek birden çok meselesiz olarak kullandık. Günümüzde bipolar koter; hassas ince yapışmayan bipolar koter uçları ile kullanıldığında en ülkü kanama denetimi formülüdür. Bipolar koterin bulunmadığı ameliyathanelerde hipospadias ameliyatının yapılmasını uygun olmadığını düşünüyorum. Lakin pilli termal el koteri MAGPI yolunda kanama denetimi sağlamak için tesirli ve kâfi bir yoldur.
Glanuloplasti için glansın yeni biçimi orta çizgisi belirleyen meatustaki askı sütürü üste (apekse) yanlışsız çekilirken Firlit yakasını oluşturacak mukozadaki askı sütürleri aşağıya (sktotuma) ve orta kusur çekilerek denetim yapılır. Glans kanatlarının gerginlik oluşturmayan bir kapanma için gereğince özgürleştirilmesi MAGPI ameliyatının en kritik noktalarından birisidir. Glans kanatları yetersiz olarak serbestleştirildiğinde glansa yeni konik biçimini vermek mümkün olamayacak ve ameliyatın kozmetik sonuçları da eksiksiz olmayacaktır. Azmy3 glansın gereğince özgürleştiğini anlamak için Sardalya filetosu (Mackerek fillets) üslubunda açılacak kadar özgürleşmiş olması gerektiğini belirtirdi. Filetosu çıkarılmış balıkta kılçık yoktur lakin kılçığın orta hatta izi aşikâr olur. Orta çizgideki kılçık izi üretra kabul edildiğinde glansın her iki yana gerçek toplam 180 derece açılması durumunu tanım etmek için Azmy3 Mackerel Fillets tarifini kullanılmıştır. Glans kanatlarının gereğince özgürleştiğini anlamak için bir öbür metot de üretraya 8 Fr bir kateter yerleştirdikten daha sonra glans kanatları tıpkı seviyede iki dişli Adson penset ile tutup orta hatta birbirine yaklaştırarak serbestçe ortasında 8Fr sonda bulunan üretranın önünde birleşip birleşmediklerinin denetim edilmesidir. Glans kanatları gerginlik olmadan üretra önünde rahatça birleşiyorsa glans sıkıntısız kapanacak, glans içine gömülerek üst çekilen üretra baskı altında kalıp daralmayacak ve glansa yeni konik formunu vermek kolay olacaktır.
Glanuloplasti evresine geçildiğinde nativ meatusa konulan askı dikişine üste hakikat traksiyon yapılır. Glans dokusu büyüklüğüne bağlı olarak en az 2, mümkünse 3 adet 6/0 multiflaman poliglactin sütürle glans kanatları orta hatta yaklaştırılmalıdır. Olgu 1-3 yaş içindeysa 5/0 multiflaman poliglactin sütür kullanılmalıdır. Aksi U biçiminde yatay matris şeklinde yerleştirilen sütürler glans kanatları aşağıya üretra üste hakikat çekilmekteyken bağlanarak glansa yeni biçimi verilir. Yatay matres sütür glanduler dokudan sağlam geçmeli fakat epitel düzeyinin epeyce derininden geçilmemelidir. Bu sütürler epey derin geçildiğinde glansın kapanması zorlaşır ve bağlanan sütür üretraya bası yaparak fistül oluşumuna niye olabilir. Bu sütürler epey yüzeyel geçildiğinde yahut glans dokusundan gereğince etli geçilemediğinde, gevşeyerek glans ayrılmasına (glans dehiscence) yol açar. Glans yaklaştırma sütürlerinin yatay matres usulünde ve deri düzeyinin yaklaşık 3mm altından geçilmesi ülküdür. Evvel glansın en distalindeki sütür geçilir bağlamak için gereğince sap bırakılır ve askıya alınır. ondan sonrasında tıpkı biçimde 2. ve şayet mümkün olursa 3. sütür de geçilir ve sapları askıya alınır. Bu sütürler sırasıyla bağlanmadan evvel nativ meatusa önce yerleştirilen askı sütürü üste (glansın apeksine) gerçek çekilirken glanuloplasti için atılan 1. Sütür bu sefer glans kanatları aşağıya(penisin proksimaline) hakikat çekilerek gevşememesi için çift düğüm yapılarak saplar saat 12 ve 6 hizalarına çekilerek bağlanır(Şekil 5). Tıpkı biçimde 2. ve 3. sütürlerde bağlanır ve sapları kesilir. bu biçimdece üretra apekse ilerletilmiş ve glansın ortasına gömülerek, glansa yeni konik biçimi verilmiş olur. Glansın yüzeyel epitel katmanı 6/0 PDS monoflaman sütür ile glans kanatlarını yaklaştırma maksadı taşımayan, yalnızca yüzeyel dokuyu kapatmayı sağlayan 3-4 adet tek sütürle ikinci katman olarak kapatılmalıdır. Daha kozmetik görünüm sağlaması için bu sütürlerin tek tek lakin subepidermal olarak konulması da mümkündür.
MAGPI operasyonunda glanuloplasti yapıldıktan daha sonra üretranın glansa dikilerek tespit edilmesi hayli değerlidir. Snodgras operasyonunda glanuloplasti yapıldıktan daha sonra üretra ve glans ortasına sütür konulması önerilmezken, MAGPI operasyonunda üretranın glansa dikilmesi bir gerekliliktir. Üretra glansa dikilmediği taktirde meatal gerileme(retraction) kaçınılmazdır. Meatustaki 5/0 askı sütürü kesilip alınmadan evvel 8/0 yahut büyük çocuklarda 7/0 monoflaman yahut multiflaman sütürlerle saat 5 ve 7 hizalarından üretra glansa dikilir(Şekil 6). Bu sütürler atıldıktan daha sonra artık meatustaki askı sütürü kesilerek çıkarılabilir. Bu sütürlerın sapları hayli kısa kesilmediği taktirde çocuk birinci idrarını yaptığı gün işemesinin istikametini tesirler ve dağınık, sıçratarak işemeye niye olabilir. Meatus ilerletmesi için dorsalde yapılan vertikal kesinin Heineke Mickulicz prensibiyle kapatılması için konulan sütürün her iki yanında oluşan kopek kulağı stilindeki çıkıntıların son durumu denetim edilir. Glanuloplasti ile glansa yeni hali verilip distale çekilmiş olan üretanın glansa tespiti tamamlandıktan daha sonra evvelde görülen bu çıkıntıların çoklukla bizatihi kaybolduğu görülecektir. Şayet hala mevcutsa trim yapılır ve gerekirse ilave yüzeyel sütürler konulabilir.
Glanuloplasti evresinde üretral meatusun genişliği ve orta hatta kapatılan glans kanatlarının kapanma uzunluğunun ne olması gerektiği konusu tartışmalıdır. Eksternal üeretral meatusun yerleşim yeri konusunda erişkinde ve çocukta yapılan tek çalışma mevcuttur. Uygur ve ark 7 1244 erişkin sağlıklı erkekte yaptığı çalışmaya göre eksternal üretral meatus 1198 erkekte (%96.3) glansta distal 1/3, 43 erkekte (%3.5) glansta orta 1/3, 3 erkekte (%0.2) glansta proksimal 1/3 yerleşimlidir. Genç ve ark 8 300 erkek çocuk üzerinde yaptığı çalışmada üretral meatus 282(%89) çocukta glansta distal 1/3, 14 (%4.6) çocukta glansta orta 1/3 ve 2(%0.06)çocukta glansta proksimal 1/3 yerleşimli olarak saptanmıştır. Hutton ve Babu 9 93 erkek çocukta glansın olağan anatomisini araştırmışlar ve çizgi formundaki üretral meatusun üst birleşme noktasına A, alt birleşme noktasına B, glansın bittiği sulcus koronoriusun başladığı nokta C noktası olarak belirlemişlerdir. A noktası üretral meatusun üst limitini, B noktası üretral meatusun alt hududunu, C noktası ventral glans kapanmasının proksimal limitini belirtir. AB meatusun vertikal uzunluğunu, BC ventral glans kapanma uzaklığını oluşturur(Şekil 7). Bu çalışmada ortalama vertikal meatal uzunluk 5.1+ 1mm, ortalama vertikal glans kapanma arasını 4.7+1.2 mm ölçmüştür. Ortalama meatal uzunluk ve glans kapanma uzaklığının yaşla bir arada artığı da gösterilmiştir. Snodgrass ve Bush 10 bu çalışmayı referans göstererek yaptıkları hesaplamalarla TIP operasyonunda glansplasti için glans kapatma uzaklığının 2.3mm den az olmamasını ve ortalama 3mm glans kapatmasının olağan kozmetik manzara ve üriner işlev için kâfi olduğunu belirtmiştir. Hutton ve Babu 9 araştırmalarında bu orantıları hesaplanmamış ve bu orantıya dikkat çekilmemiş olsa da çalışmadan elde edilen en yüksek ve en düşük bedeller temel alındığında en yüksek BC/AC, 4.7/10.1= 0.46 ve en düşük BC/AC 3.5/7.1=0.44 bedelleri bulunur. Bana bakılırsa BC/AC kıymetleri her iki durumda da 0.50 den küçük olduğu için olağan meatus uzunluğu ve glans kapanma uzaklığı ayarlanırken ventral glans kapanma uzaklığının, meatus uzunluğundan fazla olmamasına dikkat edilmelidir. MAGPI operasyonu özelinde postoperatif periyotta bir ölçü meatal gerileme beklendiğinden operasyon sırasında glansın ventral uzunluğunun meatusun ventral uzunluğuna eşit olması tercih edilmelidir. MAGPI operasyonunda bilhassa son 5 yıldır glanuluplasti basamağına başlamadan evvel ventralde bırakılan dartos ve spongioz doku kalıntılarını en proksimalden başlayarak distale gerçek üretranın önünde orta hatta 7/0 sütürlerle kapatmayı ve parsiyel bile olsa bir spongioplasti yapmayı tercih ediyorum. Glanuloplasti için glans kanatlarına konulan yaklaştırma sütürlerini spongioplastisi yapılmış üretrayı gömerek üzerinden bağlıyorum. Sisteme spongioplasti ek edilmesi glans kanatlarının orta hatta kapatılmasını zorlaştırmıyor. Glans kanatlarını yaklaştırmak için konulan aykırı U sütürlerinin direkt üretraya bası yapıp kesmesini ve fistül oluşması riskini ortadan kaldırıyor.
Glansplasti süreci tamamlandıktan operasyon 1 saaten kısa sürdüyse ve üretral meatusu 8 Fr metal buji ile dilate etmek mümkün oluyorsa yani dilatatör rahatça geçirilebiliyorsa mesaneye drenaj kateteri yerleştirmeden operasyona son vermek mümkündür. Operasyon1saaten uzun sürdüyse ve glans kanatlarının lakin çok özgürleştirilmesiyle glansplasti mümkün olduysa üretral meatus 8Fr metal buji ile dilate edilir ve akabinde 8 Fr bir drenaj kateteri (feding tüp yahut silikon tüp) mesaneye yerleştirilmelidir.
MAGPI formülünde sünnet etabı
MAGPI yolunda meatal ilerletme ve glanuloplasti kademeleri tamamlandıktan daha sonra prepisyum derisinin ayarlanması ve fazla derinin çıkarılması gereklidir. Operasyonun kozmetik sonuçlarını etkileyen kıymetli bir etaptır. Prepisyum derisinin dorsalden orta çizgiden kesilmesi ve deri ve glans etrafında bırakılan mukoza katmanına tam orta hatta bir sütür konularak askıya alınır. ondan sonrasında prepisyum glans üzerine getirilir ve kalem ile glans sulcus koronorius çizgisi her iki yanda prepisyum üzerine çizilir. Çabucak sürekli önde ventraldeki deri kısa gelir. Prepisyum derisindeki V formundaki öndeki açıklığının 1.5-2cm dikilmesine gereksinim olur. Bu sütürler güzelleştiğinde skrotal raphenin devamı olan anatomik yapı üzere gözükeceğinden kozmetik manzara bozulmaz. Kozmetik olarak en sık yapılan kusur prepisyum derisinin fazla bırakılmasıdır. Fistül oluşma oranı MAGPI sisteminde epeyce düşük olduğundan ileride kullanılmak üzere fazladan prepisyum derisi bırakılması uygun değildir. Fazla kalan prepisyum derisi hasta ve ailenin memnuniyetsizliğine yol açar.
MAGPI operasyonu meatal ilerletme(advancement), glans kanatlarının 180 dereceye yakın özgürleştirilmesi ve glansa bir daha konik biçim verilmesi usulünde hakkıyla yapıldığında hiç de söylenildiği üzere sıradan bir operasyon değildir. Bu stilde yapıldığında oluşacak ödem ve idrar yapma kuvvetliğüne mahzur olmak için 24 kimi vakit 48 saat üretral kateter yerleştirilmesi ve pansumanın birinci 48 saatte açılmaması gereklidir. MAGPI metodu üstte anlatılan sistemle hakkıyla yapıldığında koronal ve subkoronal olgularda başarılı sonuçların elde edildiği bir operasyondur. 11 Kimi glanular hipospadias olgularında ise MAGPI metodu üstte anlatılan biçimde uygulanmasına gerek kalmayabilir. Minimal MAGPI denilebilecek bir metotla glans kanatlarının çok özgürleştirilmesine gerek kalmadan usulün katetersiz ve pansumansız olarak uygulanması da mümkündür. MAGPI operasyonu 1990 yılından bu yana 25 yıldır kesintisiz olarak uygun olgularda uyguladığım bir yoldur. Bu prosedürle komplikasyonsuz ve başarılı kozmetik sonuçlara ulaşıldığını daima savunmuşumdur. Bu teknikle komplikasyonsuz kozmetik muvaffakiyetin sırrı hakikat olgu seçimidir. Koronal ve subkoronal olgulara formülün kâfi glans kanadı özgürleştirilmesi yapmadan uygulanması doğal olarak komplikasyona ve başarısızlığa niye olmaktadır. Tıpkı biçimde yolun taşınabilir olmayan üretra, periüretral spongioz dokunun ince olduğu ve üretra üstündeki derinin hayli ince ve yapışık olduğu olgularda kullanılması, subkoronal düzeyden daha proksimalde nativ meatusu bulunan olgulara sistemi zorlayarak endikasyonunu genişletmeye çalışmak da berbat kozmetik görünüm ve komplikasyona yol açar.
MAGPI sisteminin Modifikasyonları
MAGPI yolunun tanım edildiği günden bu yana bir fazlaca modifikasyonu yayınlanmıştır. Bu makalede bütün modifikasyonları yerine en bilinen ve ülkemizden tariflenen modifikasyonları anlatılacaktır.
Arap Modifikasyonu
MAGPI sisteminin en bilinen ama en az kullanılan modifikasyonudur. Arap modifikasyonu temel olarak prosedürü subkoronal düzeyin daha proksimalindeki olgulara uygulayabilmek için planlanmıştır. 12 Nativ hipospadik meatusun etrafındaki derinin fazla bırakılması ve bu fazla bırakılan derinin orta hatta birbirlerine sütüre edilip üretra uzatılarak galansa gömülmesinden ibarettir(Şekil 8). MAGPI usulünün en büyük avantajı fistül komplikasyonun yok edenecek kadar az görülmemesidir. Bu usulde distal üretra orta hatta sütüre edilerek uzatıldığından fistül komplikasyonu görülme sıklığı öteki üretranın sütürle uztıldığı metotlardan daha az değildir. MAGPI prosedürünün subkoronal düzeyden daha proksimalde meatusu olan olgularda zorlanarak uygulanmasının başarısızlıkla sonuçlandığı bilinmektedir. Genel olarak endikasyonun genişletilerek yolun zorlanması önerilmemektedir. Arap modifikasyonu bu sistemin zorlanarak daha proksimal olgularda uygulanmasıdır. Her ne kadar Hoebeke 13 MAGPI ‘nin Arap modifikasyonunun başarılı bir usul olarak kullandığını bildirmişsede, şahsi olarak Arap modifikasyonunu uyguladığım subkoronal olguların komplikasyon oranı ve kozmetik neticelerindan mutlu kalmadığım için bu modifikasyonu artık kullanmıyorum.
Baran Modifikasyonu
Klasik MAGPI yolunun standart vertikal insizyonunun en doruğuna transvers bir insizyon yapılması ve T formundaki insizyonun iki yanında oluşan üçgenlerin zirvesinin meatusun dorsaline dikilmesidir. Baran ve ark14 bu modifikasyonu meatusun balık ağzı biçiminde görünümünü düzeltmek, meatus darlığı ve meatal retraksiyona mani olmak gayesiyle tanım etmişlerdir. Tariflenen modifikasyon tekniğiyle meatal darlığa ve mani olunduğu bildirilmiştir. Bana nazaran tariflenen bu modifikasyonla meatal darlık oluşmasada, eliptik ve çizgi biçiminde bir meatus elde edilememektedir.
Taneli Modifikasyonu
Klasik MAGPI sistemiyle meatal ilerletme için yapılan dorsal vertikal insizyon ortasından dişli bir penset ile glans dokusunun dışarıya çekilerek bir ölçü glans dokusunun eksize edilmesidir(Şekil 9 ). Sistem glans kanatlarına çok mobilizasyon uygulanmadan üretranın glans içine gömülmesi kolaylaşmaktadır. Üretranın dorsalinde daha az glans dokusu kaldığı için üretra glans ortasında daha derine (glansın ortasına) yerleştirilebilmekte ve daha anatomik bir tamir yapılabilmektedir. Üretranın dorsalinden vertikal insizyonun ortasından bir ölçü glans dokusu çıkarıldığı için burada oluşan boşluk (rooming) niçiniyle meatal darlık oluşması da engellenmektedir. Ayrıyeten çıkarılan bu glans dokusu yardımıyla eliptik ve çizgi biçiminde (slit -like) bir meatus görünümü de elde edilir (Resim 1). Bu modifikasyonla olağan anatomide var olan fossa navicularis bir daha oluşturularak idrar akış tarafının düzeltilmesi mümkün olmaktadır(Resim 2). Sonuç olarak; Taneli ve ark.15 nın modifikasyon tekniğinde üretranın glans içine daha derine yerleştirilmesiyle, geniş ve çizgi biçiminde bir meatus yapısı ve konik görünümlü kozmetik bir glans elde edilmektedir.
Yalçın Modifikasyonu
MAGPI yolunda glans kanatlarının özgürleştirilmesi sırasında distal üretranın yanlardan ardına gerçek özgürleştirilerek parsiyel olarak mobilize edilmesidir. Yalçın ve ark 16 nazaran bu modifikasyon glandular oluğun derin olmadığı etraf dokuya fikse olduğu durumlarda meatal ilerletilmeyi kolaylaştırır. En distal kesimde üretra glanstan tamemen ayrılmadan klasik dorsal vertikal kesi yapılarak meatal ilerletme sağlanır.
MAGPI sistemine misal alternatif usuller
UAGP(Uretral Advancement and Glanuloplasty )
Usul 1981 yılında Urol Clin North Am mecmuasında aymi ciltte MAGPI metodunun yayınlandığı makalenin çabucak ardındaki makale olarak Waterhouse –Glassberg17 tarafınca tariflenmiştir. Koff 18 da şimdi eş vakitli olarak J Urol mecmuasında birebir sistemi tanım etmiştir. Üretral mobilizasyonun cerrahi bir usul olarak kabul görmesi fikri striktür onarımlarıyla başlamıştır. Üretranın etrafındaki spongioz katmanla bir arada mobilizasyonu ile üretral striktürlerde 2cm’e kadar olan açıklığın(defektin) birleştirilmesinin mümkün olduğu gösterilmiştir. Waterhouse ve Glassberg17 evvel hipospadias olmadan kordi olgularında daha sonra koronal hipospadias olgularında metodu muvaffakiyetle kullandıklarını bildirmişlerdir. Sistem üretranın etrafındaki spongioz katman ile bir arada gerginlik oluşturmadan glansın apeksine kadar mobilize edilerek getirilmesi ve glans içine gömülerek tespit edildikten daha sonra glansa yeni hal verilmesidir. Koff 18 anterior hipospadiaslı olgularda hatta yavaşça kordisi olan olgularda üretral mobilizasyon sistemini muvaffakiyetle uyguladığını bildirmiştir. Birebir prosedür Türkiyeden 1995 de triangular glanular flap eği ile Dindar ve ark 19 tarafınca distal penil hipospadiasta başarılı bir yol olarak bildirilmiştir. 1999 da Tipken ve Senocak 20 bu metotla distal hipospadiasta 2-2.5 cm lik bir üretral mobilizasyonun mümkün olduğunu ve fibröz kordi varlığında da bu usulün uygulanabildiğini bildirmiştir.
GRAP (Glanular reconstruction and preputioplasty)
Glipin ve ark21 1993 yılında distal hypospadias olgularında glanular rekonstrüksiyon ile bir arada prepisyumun korunduğu bir modifiye usul tanım etmişlerdir. Glanular, koronal ve subcoranal olgularda uygulanabilen bu yolla düşük komplikasyon oranı ile eksiksiz işlevsel ve kozmetik sonuçların elde edilebildiğini bildirmişlerdir.22 Glanuloplasti ve preputioplastinin birlikte yapılması niçiniyle pahalıdır. Prepisyum rekonstrüksiyonu 1990 yılında birinci kere Dewan23 tarafınca Mathieu metodunda kullanılmıştır. Kröpfl ve ark24 1992 yılında MAGPI usulüyle tam sünnet derisi rekonstrüksiyonunu birinci kere bir arada uygulamışlardır.
URAGPI (Uretral Advancement Glanuloplasty Preputioplasti Incorporated)
Keramidas 25 1995 yılında prepusyoplasti ile üretral mobilizasyon ve glanuloplasty tekniğini birlikte uygulamıştır. Usul künt diseksiyon ve mobilizasyonla üretranın gerginlik oluşturmadan glansın apeksine kadar çekilmesi ve glans içine gömülerek tespit edilmesine ek olarak prepusyoplasti yapılmasıdır.Yöntemi glandular eğiklik(glandular tilt), yavaşça fibröz kordi, fibrotik immobil üretral meatus ve sekonder olgularda da muvaffakiyetle kullandığını bildirmiştir. Jawad 26 distal hipospadias olgularında bilhassa glanular kordi ve eğiklik (chordee, tilt) ve immobik fibrotik üretral meatus durumunda MAGPI tekniğinin sonlarını zorlamak yerine UAGP yahut URAGPI hallerinin MAGPI yoluna alternatif olarak kullanılabileceğini bildirmiştir.
GAP( Glans Approximation Procedure)
1989 yılında Zaontz 27 tarafınca geniş bir meatus ve derin glanular oluk (groove) varlığında glanular ve koronal hipospadias olgularında kullanılabilecek bir yol olarak tanım edilmiştir. Aslında 1869-1880 senelerında rapor edilen Thierch-Duplay tubularizasyon prensiplerinin yeni bir uygulamasıdır. Geniş üretral meatus etrafına yapılan U biçimindeki kesinin önde sütüre edilerek kapatılmasıyla üretra uzatılır ve glanuloplasti yapılarak yeni üretra glansa gömülür(Şekil 10 ). 1989 yılında Duckett ve Keating 28 bir daha J Urol mecmuasında epeyce benzeri bir yolu Pyramid prosedürü olarak yayınlamışlardır. Pyramid prosedürü geniş üretral meatus etrafına GAP formülünde tanım edilen U formundaki kesi yerine tenis raketi biçiminde insizyon yapılıp sütüre edilerek üretranın uzatılıp glansa gömülmesidir. Pyramid metodunun bilhassa MIF varyantında kullanılması önerilmiştir. şimdi tıpkı usul olan GAP ve PYRAMID biçimlerinden GAP daha evvel yayınlanmıştır. Meatusun geniş fakat glanular oluğun gereğince derin olmadığı olgularda Zaontz 27 oluğu derinleştirmek için insize ederek sekonder güzelleşmeye bıraktığını bu biçimdece üretranın önde gerginlik oluşturmadan kapatılabildiğini de belirtmiştir. GAP tekniği bu usulde yapıldığında ismine özetlemek gerekirse SNODGAP de denilebilir.
SNODPI
Snodgrass ve MAGPI operasyonlarının her ikisinin bir karışımı olan bu formül biroldukca cerrah tarafınca ameliyat sırasında dorsal vertikal kesi yapıldıktan daha sonra kimi uygun olgularda kesinin sütüre edilmeden bırakılabileceğinin farkedilmesiyle ortaya çıkmıştır. Modifikasyon daha sonradan SNODPI olarak isimlendirilmiştir.29 Bu usulde MAGPI ve Snodgrass operasyonlarının her ikisinde de mevcut olan dorsal vertikal kesi yapılmakta lakin MAGPI tekniğindeki üzere sütüre edilerek Heineke-Mickulicz prensibiyle kapatılmamakta, Snodgrass metodundaki üzere sütüre edilmeden bırakılmaktadır. SNODPI tekniği bana göre; yanlızca glandular groove’u epey derin olan olgularda kullanılmalıdır. Ayrıyeten bu teknikte dorsal kesi, bistüri ile değil makas ile yapılmalı ve üretra tabanını kanatmamaya yani hayli derin kesmemeye dikkat edilmelidir. Dorsal kesi fazlaca derin yapıldığında skar ile güzelleşmekte ve meatus darlığına niye olmaktadır.
SNODPI yahut SNODGAP üzere kısaltmalar hallerin tanım edilmesini kolaylaştırmakla bir arada yanlışsız bir isimlendirme değildir. Zira üretra tabanının vertikal olarak orta sınırdan insizyonu Snodgrassdan evvel pek epey cerrah tarafınca uygulanılan bir tekniktir. Tubularized incised plate (TIP)yöntemi Snodgrass30 tarafınca 1994 yılında 16 olguluk bir hasta serisinde yayınlanmıştır. Snodgrass’dan evvel üretra tabanın orta sınırdan insizyonunu birinci sefer Reddy 31 1975 yılında rapor etmiştir. Reddy31 orta çizgi insizyonunu kordiye niye olduğunu düşündüğü fibröz yapıları keserek kordiyi düzeltmek için uygulamıştır. çabucak sonrasında Orkiszewski 32 üretra tabanının longitudinal insizyon ismini verdiği kesiyi yaparak üretranın gerginlik olmadan kapatılmasını sağlamış ve 1989 yılında Polonya Üroloji mecmuasında yayınlamıştır. Orkiszewski 33 editöre mektup olarak yayınlanan bir yazısında teyzesinin; eşinin vefatından daha sonra avcı ceketi ile tabuta konulmasını istemesi niçiniyle artık küçük gelen ceketin art kısmının kesilerek önde rahatça düğmelerinin kapatılması ile tekniğin fikrinin oluştuğunu belirtmiştir. Midline longitudinal insizyon için Meyyit Adam Ceketi ( Dead Man’s Jacket) esinlenmesini kullanmıştır. Birebir yıl (1989) Rich ve Keating34 vertikal çizgi formunda üretral meatus oluşturmak için üretra tabanının distalinin orta çizgiden longitudinal insizyonunu önermişler ve yapılan sürece Menteşeleme (Hinge- Hinging ) ismini vermişlerdir. Bütün bu modifikasyonların bir sentezi kararında TIP(Tubularized Incised Plate )veya SNODGRASS formülü ortaya çıkmıştır.
Sonuç olarak, 1981 yılında tariflenen MAGPI ve UAGP, 1989 yılında tariflenen GAP üzere temel prosedürler öğrenildiğinde; yani meatal ilerletme, üretral mobilizasyon, glansplasti ve glans yaklaştırılması üzere tekniklere hakim olunduğunda distal hipospadias olgularının cerrahi tamirinde maksat olan işlevsel ve kozmetik sonuçlara ulaşmak mümkün olacaktır.
Kaynaklar
1.Duclett JW. MAGPI (Meatoplasty and glanuloplasty) a procedure for subcoronal hypospadias Urol Clin North Am 1981;8(3) 513-9.
2.Ducket JW Snyder HMIII. The MAGPI hypospadias repair in 1111 patients. Ann Surg 1991;213 (6): 620-5.
3. Hadidi AT, Azmy AF Hypospadias Surgery , An Illustrated Guide . Heidelberg: Springer –Verlag ;2004
4.Baskin L Hypospadias : a critical analysis of cosmetic outcomes using photography. BJU Int 2001;87(6):534-9.
5. Firlit CF The mucosal colar in hypospadias surgery J Urol 1987;137(1) :80-2.
6.Snodgrass W1, Koyle M, Manzoni G, Hurwitz R, Caldamone A, Ehrlich R. Tubularized incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias. J Urol 1998;159(6);2129-31.
7. Uygur MC, Ersoy E, Erol D. Analysisi of meatal location in 1244 heathy men Definition of the olağan site justified the need for meatal advancenent ain all pediatric anterior hypospadias cases Pediatr Surg Int 1999;15 :119-20.
8.Genç A, Taneli C, Oksel F, Balkan C, Bilgi Y. Analysisi of meatal location in 300 boys Int urol Nephrol 2001; 33:663-4.
9. Hutton KAR, Babu R. Olağan anatomy of the external urethral meatus in boys : implications for hypospadias repair. BJU Int 2007;100;161-3.
10.Snodgrass W, Busch N. Glansplasty In: Hypospadiology Eds: Snodgrass W, Busch N 1 st edition 2015, Texas, Operation Happenis, p58-9, p106-7.
11. Abdelrahman MA, O Connor KM, Kiely EA. MAGPI hypospadias repair: factors determined outcome Ir J Med Sci 2013; 182(4):585-8.
12.Arap S, Mitre AI, De Goes GM. Modified meatal advancement and glanuloplasty repair of distsl hypospadias J Urol 1984; 131:1140-1141.
13.Hoebeke P, De Sy W The Arap modification of MAGPI: experience in 72 patients Ann Urol (paris) 1996; 30(4):170-3.
14. Baran CN, Sungur N, Kılınç H, Özdemir R, Sensöz O T incision technique in distal hypospadias : a modification of meatal advancement and glanuloplasty. Plast Reconstr Surg 2002 109(3):1018-24.
15.Taneli C, Genç A, Günsar C, Sencan A, Arslan OA, Dağlar Z, Mir E Modification of meatal advancement and glanuloplasty for correction of distal hypospadias Scand J urol Nephrol 2004;38(2):122-4.
16. Yalçın M, Karadağ ÇA, Yıldız A, Kaba Mk, Baskın D, Demir M, Dokucu Aİ .Results of modified MAGPI operation with mobilizations of ventral glanular urethra. ASPU&WOFSPU, 2010 27 -29 October 2010 İstanbul, Turkey
17. Waterhouse K, Glassberg KI Mobilization of anterior uretra as an aid in the one –stage repair of hypospadias. Urol Clin North Am 1981;8(3), 521-5.
18. Koff SA Mobilization of the urethra in the surgical treatment of hypospadias J Urol 1981;125(3):394-7.
19. Dindar H, Çakmak M, Yücesan S, Barlas M. Distal penile hypospadias repair in children with complete mobilization of pendulous urethra and triangular flap. Br J Urol 1995 ;75(1):94-5.
20. Tipken A, Senocak ME, Büyükpamukçu N, Hiçsönmez A. The use of eccentric circummeatal based flap with combined limited urethral mobilization technique for distal hypospadias repair. Plast Reconstr Surg 1999;103(2):525-30.
21. Glipin D, Clements WD, Boston VE GRAP repair : single –stage reconstruction of hypospadias as an outpatient procedure Br J urol 1993;71(2):226-9.
22. Gray J, Boston VE. Glanular reconstruction and preputioplasty repair for distal hypospadias: a unique day-case method to avoid urethral stenting and preserve the prepuce. BJU Int 2003;91(3): 268-70.
23.Dewan PA. Mathieu urethroplasty with preputial reconstruction and urethral stent urine drainage. Aust NZJ Surg 1990;60(10):787-90.
24. Kröpfl D, Schardt M, Fey S. Modified meatal advancement and glanduloplasty with complete foreskin reconstruction. Eur Urol 1992; 22(1):57-61.
25. Keremidas DC, Soutis ME. Urethral advancement ,glandulopasty and preputioplasty in distal hypospadias Eur J Pediatr Surg 1995 ,5(6) 348-51.
26. Jawad AJ Urethral advancement and glanuloplasty UAGP vs MAGPI for distal hypospadias repair. Int Urol Nephrol 1997;29(6):681-6.
27. Zaontz MR The GAP(glans approximation procedure) for glanular/coronal hypospadias J Urol 1989 ;141(2):359-61.
28. Duckett JW, Keating MA Technical challenge of the megameatus intact prepuce hypospadias variant :the pyramid procedure. J Urol 141(6):1407-9
29. Repair of anterior hypospadias In Pediatric Urology Web Book 2014 2nd edition Eds: Subramanıan R, Hoebeke P, Kocvara R, pp 238.
30.Snodgrass W Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias J Urol 1994 151;464-6.
31. Reddy LN. One- stage repair of hypospadias . Urology 1975;5(4) :475-8.
32. Orkiszewski M. Urethral reconstruction in skin deficit Polish Urology 1987; 40:12-5.
33. Orkiszewski M. Midterm success rate of tubularized incised plate urethroplasty an observation. Pediatr Surg Int 2006;22:302
34. Rich MA, Keating MA, Snyder HM, Duckett JW. Hinging the urtehral plate in hypospadias meatoplasty. J Urol 1989 142(6):1551-3.
Anterior hipospadias tamirinde seçilecek teknik hipospadik üretral meatusun yeri ve penisin anatomisine bağlıdır. En sık kullanılan teknikler olan MAGPI (meatal advancement and glanulaoplasty incorporated) ve GAP (glans approximation procedure) yolu ile bu hallerin modifikasyonları bu makalede ayrıntılı olarak anlatılmıştır. biçimlerin avantajları, komplikasyonları en epeyce bilinen modifikasyonları tartışılmıştır. MAGPI sıradan olarak tariflenen bir usul bulunmasına karşın öğrenilmesi ve tanım edilmesi en güç formüllerden biridir. GAP prosedürü modifiye bir glanuloplasti prosedürü olup geniş bir uretral meatus ve derin glanular groove bulunan seçilmiş glanular ve koronal hipospadias olgularında kullanılan bir formüldür.
Abstract
The technique chosen for the repair of anterior hypospadias will depend on localization of the hypospadic nativ meatus and anatomy of the penis. The most common accepted procedures are the MAGPI(meatal advancement and glanulaoplasty incorporated) and GAP (glans approximation procedure) and their modifications which presented in detail d below. Althoug it was described as a simple procedure the MAGPI procedure for hypospadias has been one of the more difficult techniques to describe and to teach. GAP procedure is a modified glanuloplasty for the selective repair of glanular and coronal hypospadias with deep glanular groove and wide urethral meatus.
Giriş
Hipospadias cerrahisinde gaye işlevsel ve kozmetik taraftan olağana en yakın kararı elde etmektir. Distal hipospadias olgularında kozmetik manzara daha da ehemmiyet kazanmaktadır. Olağan bir kozmetik imaj denildiğinde geniş, eliptik, çizgi halinde (slit-like) bir meatus, meatusun alt hududundan koronal sulkusa kadar kâfi bir glans kapanması ve ventralde koronal sulkusun altında kâfi bir mukozal yaka (Firlit collar) olağan anatomiye en yakın görünüm için gerekli yapılardır. Anterior hipospadias tamiratında kullanılan bütün ameliyat formlarının başarısı üstte tariflenen anatomik yapıların kâfi ölçüde oluşturulabilmesiyle ölçülmektedir.
Hipospadiasın cerrahi tamirindeki benim birinci eğitimim Ege Üniversitesi Çocuk Çerrahisi Anabilim kolunda asistanlığa başladığımda hocam Sn. Prof. Dr. Acun Gökdemir’in sabırla, açıklayarak yaptırdığı ameliyatlarla başlamıştır. Hocam Sn Gökdemir bana ve yetiştirdiği tüm cerrahlara hipospadias cerrahisinin temeli olan dokuya hürmet, hassas ve ince cerrahi aletler kullanılması üzere temel kuralları aşılamıştır.
MAGPI( Meatal Advencement and Glanuloplasty Incorporated)
Bu ameliyat prosedürü John W. Duckett tarafınca 1981 yılında tanım edilmiştir.1 MAGPI ( Metal İlerletme ve Glanuloplasti ) prosedürü distal hipospadias tamirinde sık kullanılan pek başarılı bir sistemdir. 2
MAGPI formülüyle birinci tanışmam 1989 yılında Glasgow Universitesi,Yorkhill Çocuk Hastanesinde 6 ay bir arada çalışma fırsatını bulduğum Mr. Amir Azmy MD, FRCS yardımıyla olmuştur. Azmy3 bana ve yanında çalışma fırsatı bulan bir epey feelow’a hipospadias hallerindeki tecrübelerini aktarmış hatta bu tecrübelerini hipospadias operasyon tekniklerini anlatan bir kitapta editör olarak yer alarak tüm meslektaşlarıyla paylaşmıştır. Türkiyede MAGPI sisteminin yaygınlaşması Cerrahpaşa çocuk cerrahisi anabilin kısmı ve TÜBİTAK katkısı ile gerçekleştirilen HYPOS’92 Çalıştayından daha sonra olmuştur. Duckett, Snyder III, Turner-Warwick’in İstanbuldaki çalıştayda distal olgular için MAGPI ve proksimal olgular için Onlay ve Duckett(Transverse Preputial Island fleb) hallerini uygulamalı olarak göstermeleriyle MAGPI usulü yaygınlaşmıştır.
MAGPI düşük komplikasyon oranları olan ve reoperasyona muhtaçlık olmayan bir usul olarak bilinmektedir.1,2 Genel olarak âlâ kozmetik sonuçları olan hasta ve cerrah memnuniyet oranı yüksek bir metottur.4 Bu teknikte meatus görünümü en çok telaş duyulan mevzudur. Tüm hipospadias olguların % 70 i distal olgulardır ve bunların değerli bir kısmını koronal ve subkoronal hipospadias olgular oluşturmaktadır. Bu formül glandular, coronal hatta subkoronal hasta kümesinde uygulama imkanı olan bir tekniktir. MAGPI sistemi tanım edilmedilk evvel bu olgular genelde sünnet edilir ve birden fazla vakit meatus olduğu üzere bırakılırdı. MAGPI yolu kozmetik görünüm haricinde, meatusun cizgi halinde olması, meatal darlık ve idrar akımının tarafının düzeltilmesine dikkatlerin çekilmesini sağlamıştır.
Hipospadias cerrahisinde MAGPI prosedürü açıklaması ve öğrenilmesi en güç tekniklerden birisidir. Sistem epey sıradan olarak tanımlanmasına karşın, yanlışsız biçimde uygulanması kâfi tecrübe oluşmadan epey kolay değildir. Yolun sıradan olarak nitelendirilmesi hipospadias cerrahisinde kâfi tecrübe kazanmamış bir fazlaca cerrahın hipospadias operasyonlarına bu usulle başlamasına ve bu usulle tecrübe kazanması kararınu doğurmuştur. Doğal olarak tecrübesiz cerrahların elinde işlevsel ve kozmetik sonuçlar eksiksiz olmamıştır. MAGPI usulü lakin gereğince taşınabilir bir meatus ve distal üretraya sahip olgularda muvaffakiyetle uygulanabilir. Meatus’un fikse olduğu, periüretral spongioz dokunun yetersiz olduğu, üretra önündeki derinin epeyce ince ve derinin üretraya yapışık üzere durduğu olgularda bu usul uygulanmamalıdır. MIP (Megameatus Intact Prepuce) varyantında olduğu üzere fazlaca geniş ağızlı hipospadik nativ meatusu olan olgular bu prosedür için uygun değildir. Bu sistemin kullanılabilmesi için olguda deri(skin) kordisi haricinde ventral fibröz kordi ve glansın öne eğikliği (glandular tilt) bulunmaması da gerekir.
MAGPI prosedürü için en ülkü olguların büyük bir glansa, gereğince derin bir glandular oluğa (groove) ve epey geniş olmayan bir meatusa sahip olması gerekir. Çift üretral meatus varmış izlenimini veren meatal alanda dorsal web yahut skin bridge bulunan olgularda en başarılı sonuçlar alınmaktadır.
Operasyon Sistemi
Bu operasyonun birinci basamakları başka tüm operasyonlardaki üzeredir. Glansa vertikal olarak 5/0 yahut 4/0 sütür ile bir askı temalır. Hipospadik meatus bujiler yardımı ile dilate edilir. Bu dilatasyon sırasında olgunun MAGPI prosedürü için uygun olup olmadığının denetimi bir sefer daha yapılmalıdır. Distal deri ve üretanın mobilitesi üretraya girebilen en büyük uzunluk (genellikle 8-10Fr) metal buji üretrada iken deri ve üretra işaret parmağı ile glansa gerçek iterek anlaşılabilir. bir daha üretrada en büyük uzunluk metal dilatatör varken üretranın önünde gereğince spongioz doku olup olmadığı üretradaki metal bujinin deri üzerinden bile şeffaf bir biçimde görülmesiyle anlaşılır. Şayet bu teslerden daha sonra MAGPI operasyonunun yapılmasına karar verildiyse dorsal prepisyum ventraldeki defekt ortaya çıkacak biçimde glans üzerine çekilir ve ileride Firlit 5 yakasını oluşturacak olan mukazanın fazla kısa kesilmesini engellemek için ventraldeki prepisyumunun kenarları kalemle çizilir ayrıyeten sağına ve soluna 5/0 ile askı sütürü temalır(Şekil 1). Penis ventrale yatırılarak askı sütürlerinin içinde glanstan çepeçevre 5-6 mm mukoza bırakacak biçimde kalem ile çizilir(Şekil 2) ve cerrahın tercihine nazaran iris bistürisi yahut 15 numaralı bistüri ile mukoza işaretlenen alanda kesilir. Dişli ince Adson penset ve Tenetomy makası ile prepisyum, dorsaldeki dartos dokusu prepisyum tarafında bırakılarak penisin eldiven çıkarır şekilde soyulması (degloving) süreci uygulanır. Ventral bölgede derinin çepeçevre kesilerek degloving sürecini tamamlamak için meatus ve üretra önündeki deriyi keserken penisin sağından ve solundan lateral bölgelerden ve proksimalden distale hakikat üretra ve deri ortasına makas ile girerek, ventral dartos dokusunu bu defa mümkün olduğunca üretra tarafında bırakacak biçimde geçmek gereklidir. Ventralde deri altında hiç dartos dokusu bırakmadan çepeçevre makasla keserek geçmek soyulma sürecinden daha sonra üretra önünde spongioplasti yapılması için kâfi bir ventral dartos dokusunun kalmasını sağlayacaktır. şahsi tecrübelerimle ventraldeki deri bistüri ile kesildiğinde deri tarafında daha fazlaca dartos dokusu kaldığını, makasla geçildiğinde ise hayli daha az ventral dartosun deri tarafında kaldığını fark ettim. Evvelce ventraldeki deriyi geçerken üretra ortasında bir kateter olmasını tercih ederdim. Üretrada kateter bırakıldığında üretra ve deri ortasına daha güç girildiğini ve üretranın zedelenme mümkünlüğünün daha yüksek olduğunu gördüğümden artık üretraya kateter yerleştirmeden deri ve üretra ortasına makasla girerek soyma sürecini tamamlıyorum. MAGPI operasyonunda tüm penisi soymak yerine midpenil bölgeye kadar soymanın kâfi olduğu kanısındayım. Yalnız besbelli deri kordisi varlığında tüm penis soyulmalıdır. Fakat bu durumda postoperatif ödem fazla olacak ve tahminen 24-48 saat müddet ile kateter takılması ve pansumanın 48 saatilk evvel açılmaması gerekecektir. Soyma süreci yapılıp, ventral kordi ve glandular tilt(glansın öne eğikliği) olmadığı kesin olarak belirlendikten daha sonra MAGPI sisteminin çizimlerinin yapılması kademesine geçilebilir. Glansın bittiği üretra tabanının başladığı hudut sağda ve solda çizilerek glansa yapılacak insizyon alanları belirlenir. Ventralde hipospadik meatus ile glans üretra tabanını belirleyen çizgiler içinde her iki taraftan üçgen biçiminde bir mukoza alanı çizilir ve bu üçgenler ve glans kanatlarının özgürleştirilmesi evresine başlamadan evvel kesilerek çıkarılır(Şekil 3).
MAGPI sisteminde meatal ilerletme kademesi
MAGPI sisteminin kıymetli bir etabı olan meatal ilerletme (advancement) tekniğin klasik dorsal vertikal kesisi ile sağlanır. Glans’ın ortasındaki oluk (groove) dorsalden tam orta hatta dorsale hakikat meatustan glans tepesine(apex) kadar en az 5mm, en epey 7mm (ortalama 6mm) vertikal olarak kesilip transvers olarak dikilerek Heineke -Mikulicz prensibiyle dikilip kapatılarak meatal ilerletme yapılır. Bu vertikal kesi makas ile yapılmamalı tercihen 11 numaralı sivri bistüri kullanılarak derin bir kesi yapılmalıdır. Hipospadik meatus’un dorsalinden glansa 11 numaralı bistüri saplanarak testere hareketi ile apekse kadar ilerletilerek derin bir kesi yapılır. Şayet bu bölgede çift meatus izlenimi veren dorsal web yahut deri köprüsü (skin bridge) mevcutsa bu basamakta makasla kesilerek çıkarılmalı ve doku kenarları düzeltilmelidir. Dorsal web yahut deri köprüsü çıkarılırken hipospadik meatusun dorsal duvarından doku çıkarılmamalı bu dokunun üretranın dorsal duvarını oluşturacağı unutulmamalıdır. Dorsaldeki klasik vertikal kesinin derin olması fazlaca değerlidir. Kesi yapıldıktan daha sonra glans dokusunun kanadığı görülmelidir. Kanama kesinin gereğince derin olduğunun bir belirtisidir. Dorsal vertikal kesinin süçeşidinin bağlanmasıyla bizatihi duracağından kanamadan korkulmamalıdır. Snodgrass sisteminde üretra tabanı kesilirken mümkün olduğunca derin kesilmemesine ve kanamamasına dikkat edilirken tam aksine MAGPI metodunda bu kesinin derin olması ve glansın kanaması bir gerekliliktir. Kesi derin yapılırsa glans zirve noktası ve meatus orta çizgiden sütüre edilerek dikildiğinde bu bölgede sağlam bir skar dokusu oluşmasına katkı sağlar ve meatusun gerilemesine(retraction) mani olur. Meatal gerileme komplikasyonu bu bölgeye tam orta çizgiden konulan sütürün drencini erken kaybetmesi, gevşemesi ve kesinin gereğince derin yapılmaması niçiniyle oluşmaktadır. Ameliyat formlarında tercih edilen sütür numaraları ekseriyetle ülkü yaşa nazaran verilmektedir. Ülkü yaş haricinde bir vakitte tıpkı ameliyat yapıldığında sütür numaralarının da değişmesi gerektiği unutulmamalıdır. Tıpkı biçimde sekonder olgularda bir numara büyük sütür tercih edilmelidir. MAGPI ameliyatında meatal ilerletme için meatus ve glans ortasına konulan sütürün yapısı ve numarasının yanlışsız tercihi de ameliyatın muvaffakiyetini direkt etkilemektedir. Bir yaşına kadar olan çocuklarda tercihen 6/0 polyglactin multiflaman sütür ile1- 3 yaş içinde 5/0 polyglactin multiflaman sütür kullanılmalıdır. Bu orta çizgi sütürü tek seferde geçilmemelidir. Meatusta üretranın dorsal duvarından sütür geçilip iğne bir daha portegüye takılarak, ikinci ısırık için baklava şeklinde açılmış olan dorsal glans insizyonunun ortasından orta noktadan tekrar girilerek, glans dokusu etlice alınıp geçilmeli ve sütürün ucu apeksten saat 12 hizasından glans epitelinden çıkarılmalıdır(Şekil 4). Orta sınır süçeşidinin gevşememesi için çift düğüm yapılarak uçlar saat 12 ve 6 hizalarına çekilerek düğüm oturtturulur. Düğümün güvenliği ve gevşememesi epeyce kıymetli olduğundan en az 4-5 defa düğümlenmelidir. Düğüm güvenliği multiflaman sütürlerde daha yüksektir. Bu niçinle multiflaman polyglactin sütür tercih edilmelidir. Bu sütür bağlandıktan daha sonra gereğince etli ve sağlam olarak geçilebildiyse bağlanan sütür glans’ın apeksinin çökmesine yol açarken meatusun da ilerlemesini (advancement) sağlayacaktır. Bu sütür düğümlendiğinde glans dokusunun sağında ve solunda köpek kulakları stilinde çıkıntılar yapmasına yol açar. Bu köpek kulaklarının düzeltilmesi(trim) bu basamakta yapılmamalı, orta çizgi süçeşidinin sağına ve soluna köpek kulaklarını gömecek üslupta sütürler bu evrede konulmamalıdır. MAGPI yanlızca bir meatal ilerletme ameliyatı değildir. Ameliyatın kıymetli bir kademesi da glanuloplasti yapılmasıdır. Glanuloplasti basamağında bu köpek kulakları üslubunda fazla üzere görülen çıkıntılar bizatihi kaybolacak yahut daha sonradan farklı biçimde düzeltilmesi gerekecektir. Meatal ilerletme için yapılan klasik dorsal vertikal kesinin ortadan tek sütürle değil sağdan ve soldan iki sütürle dikilerek kapatılması çizgi halinde eliptik bir meatus elde edilememesinin en kıymetli sebebidir. Malesef Duckett’ın orjinal usulü tanım ettiği çizimler dahil, bir hayli cerrahi atlasta MAGPI operasyonu çizimlerinde bu sütür orta çizginin sağında ve solunda 2 adet olarak çizilerek gösterilmiştir. Orta sınırdan tek bir sütür koymak kafidir. Lakin orta hatta tek sütür konularak eliptik ve çizgi biçiminde bir meatus oluşturulabilir.
MAGPI formülünde glanuloplasti kademesi
Glanuloplasti basamağına daha evvelde yapılan ve glans ile üretra tabanın hududunu belirleyen çizgi üzerinden glans kesilerinin yapılması ile başlanılır. Orta çizgi sütürü bağlanmadan glans sonlarının evvelde çizilmesi fazlaca kıymetlidir. Orta çizgi sütürü bağlandıktan daha sonra glans biçim değiştirecek apeks çökecek ve bu hudutları belirlemek güçleşecektir. Glans sol elle kuru tamponla parmaklar içinde sabitlenerek sağ el ile iris yahut 15 numaralı bistüri ile glans insizyonları yapılır. Bu insizyonlar glans epitelini kesmeli fakat fazla derin olmamalıdır. Glans insizyonları yapılırken kanama denetimi için penise midshaft seviyesinden tunike uygulaması yapılabilir. Duckett MAGPI formülünün orjinal tanımında kanama denetimi için adrenalin uygulamasını önermektedir. Bu usulü kullanmaya başladığım birinci 10 yılda (1990-2000) kanamayı engellemek için insülün iğnesi ile ventralde glans ve meatus etrafına 1/100.000 adrenalin içeren %2 lidocain solusyonu (jetokain) enjeksiyonu uyguladım. Adrenalin enjeksiyonun post operatif periyotta ödeme niye olduğunu gözlemlediğimden 2000 yılından beri şahsi olarak adrenalin yerine kısa müddetli tunike kullanmayı tercih etmekteyim.
Glans sonlarını belirleyen insizyonlar yapıldıktan daha sonraki kademe glans kanatlarının özgürleştirilmesidir. Glans kanatlarının özgürleştirilmesine başlamadan hipospadik meatusun önünde fazla olarak bırakılan deriye tam orta çizgiden saat 6 hizasından 5/0 ile askı sütürü yerleştirilir. Bu sütür apekse yanlışsız çekilerek üretra ve glansın orta noktası olarak belirlenir. Glans kanatlarının özgürleştirilmesine mümkün olduğunca lateralden ve proksimal den başlanmalıdır. Korpus kavernosum üzerinde spongioplasti yapar stilde başlanmalı ve korpus üzerinde hiç spongioz doku bırakmadan glans ve korpus içindeki hakikat plan bulunmalıdır. Bir defa yanlışsız plan bulununca distal kısımda korpus kavernosum üzerinde hiç glandular doku bırakmadan glans kanatları basitçe özgürleştirilebilir. Caldomone ve ark 6 lateralden başlayıp; proksimalden distale hakikat glansın korpus kavernosumlar üzerinden spongioplasti yapar biçimde glans kanatlarının özgürleştirilmesi formülüne glansa giden yol ( road to the glans) ismini vermiştir. Bu sistemle glans kanatları serbestleştirilirken tunike uygulanmasını hem öneren, birebir vakitte önermeyen kümeler mevcuttur. şahsi olarak ben tunike ile kanama olmadan glans kanatlarını özgürleştirmeyi daha konforlu buluyorum. Bilateral glans kanatlarının özgürleştirilmesi tamamlandıktan daha sonra tunikeyi çözüp bipolar koterle kanama denetimini sağlıyorum. Tunike uygulamayanlar kanamayı bakılırsarek, bipolar koterle kanama denetimi yaparak glans’a yanlışsız ilerlemeyi tercih ediyorlar. Bipolar koterlerin ameliyathanede kullanmasının yaygın olmadığı senelerda kanama denetimi adrenalin enjeksiyonları ve adrenalinli tampon ile sağlanırdı. çabucak sonrasında termal ısı kuagulaşyon yapan ve pille çalışan el koterleri kullanılmaya başlandı. Pilli el koterleri Türkiyede kıymetli olduğu için kullanması fazlaca yaygınlaşmamıştır. Biz bir periyot tek kullanımlık olarak satılan pilli el koterlerini etilen oksit ile sterilize ederek birden çok meselesiz olarak kullandık. Günümüzde bipolar koter; hassas ince yapışmayan bipolar koter uçları ile kullanıldığında en ülkü kanama denetimi formülüdür. Bipolar koterin bulunmadığı ameliyathanelerde hipospadias ameliyatının yapılmasını uygun olmadığını düşünüyorum. Lakin pilli termal el koteri MAGPI yolunda kanama denetimi sağlamak için tesirli ve kâfi bir yoldur.
Glanuloplasti için glansın yeni biçimi orta çizgisi belirleyen meatustaki askı sütürü üste (apekse) yanlışsız çekilirken Firlit yakasını oluşturacak mukozadaki askı sütürleri aşağıya (sktotuma) ve orta kusur çekilerek denetim yapılır. Glans kanatlarının gerginlik oluşturmayan bir kapanma için gereğince özgürleştirilmesi MAGPI ameliyatının en kritik noktalarından birisidir. Glans kanatları yetersiz olarak serbestleştirildiğinde glansa yeni konik biçimini vermek mümkün olamayacak ve ameliyatın kozmetik sonuçları da eksiksiz olmayacaktır. Azmy3 glansın gereğince özgürleştiğini anlamak için Sardalya filetosu (Mackerek fillets) üslubunda açılacak kadar özgürleşmiş olması gerektiğini belirtirdi. Filetosu çıkarılmış balıkta kılçık yoktur lakin kılçığın orta hatta izi aşikâr olur. Orta çizgideki kılçık izi üretra kabul edildiğinde glansın her iki yana gerçek toplam 180 derece açılması durumunu tanım etmek için Azmy3 Mackerel Fillets tarifini kullanılmıştır. Glans kanatlarının gereğince özgürleştiğini anlamak için bir öbür metot de üretraya 8 Fr bir kateter yerleştirdikten daha sonra glans kanatları tıpkı seviyede iki dişli Adson penset ile tutup orta hatta birbirine yaklaştırarak serbestçe ortasında 8Fr sonda bulunan üretranın önünde birleşip birleşmediklerinin denetim edilmesidir. Glans kanatları gerginlik olmadan üretra önünde rahatça birleşiyorsa glans sıkıntısız kapanacak, glans içine gömülerek üst çekilen üretra baskı altında kalıp daralmayacak ve glansa yeni konik formunu vermek kolay olacaktır.
Glanuloplasti evresine geçildiğinde nativ meatusa konulan askı dikişine üste hakikat traksiyon yapılır. Glans dokusu büyüklüğüne bağlı olarak en az 2, mümkünse 3 adet 6/0 multiflaman poliglactin sütürle glans kanatları orta hatta yaklaştırılmalıdır. Olgu 1-3 yaş içindeysa 5/0 multiflaman poliglactin sütür kullanılmalıdır. Aksi U biçiminde yatay matris şeklinde yerleştirilen sütürler glans kanatları aşağıya üretra üste hakikat çekilmekteyken bağlanarak glansa yeni biçimi verilir. Yatay matres sütür glanduler dokudan sağlam geçmeli fakat epitel düzeyinin epeyce derininden geçilmemelidir. Bu sütürler epey derin geçildiğinde glansın kapanması zorlaşır ve bağlanan sütür üretraya bası yaparak fistül oluşumuna niye olabilir. Bu sütürler epey yüzeyel geçildiğinde yahut glans dokusundan gereğince etli geçilemediğinde, gevşeyerek glans ayrılmasına (glans dehiscence) yol açar. Glans yaklaştırma sütürlerinin yatay matres usulünde ve deri düzeyinin yaklaşık 3mm altından geçilmesi ülküdür. Evvel glansın en distalindeki sütür geçilir bağlamak için gereğince sap bırakılır ve askıya alınır. ondan sonrasında tıpkı biçimde 2. ve şayet mümkün olursa 3. sütür de geçilir ve sapları askıya alınır. Bu sütürler sırasıyla bağlanmadan evvel nativ meatusa önce yerleştirilen askı sütürü üste (glansın apeksine) gerçek çekilirken glanuloplasti için atılan 1. Sütür bu sefer glans kanatları aşağıya(penisin proksimaline) hakikat çekilerek gevşememesi için çift düğüm yapılarak saplar saat 12 ve 6 hizalarına çekilerek bağlanır(Şekil 5). Tıpkı biçimde 2. ve 3. sütürlerde bağlanır ve sapları kesilir. bu biçimdece üretra apekse ilerletilmiş ve glansın ortasına gömülerek, glansa yeni konik biçimi verilmiş olur. Glansın yüzeyel epitel katmanı 6/0 PDS monoflaman sütür ile glans kanatlarını yaklaştırma maksadı taşımayan, yalnızca yüzeyel dokuyu kapatmayı sağlayan 3-4 adet tek sütürle ikinci katman olarak kapatılmalıdır. Daha kozmetik görünüm sağlaması için bu sütürlerin tek tek lakin subepidermal olarak konulması da mümkündür.
MAGPI operasyonunda glanuloplasti yapıldıktan daha sonra üretranın glansa dikilerek tespit edilmesi hayli değerlidir. Snodgras operasyonunda glanuloplasti yapıldıktan daha sonra üretra ve glans ortasına sütür konulması önerilmezken, MAGPI operasyonunda üretranın glansa dikilmesi bir gerekliliktir. Üretra glansa dikilmediği taktirde meatal gerileme(retraction) kaçınılmazdır. Meatustaki 5/0 askı sütürü kesilip alınmadan evvel 8/0 yahut büyük çocuklarda 7/0 monoflaman yahut multiflaman sütürlerle saat 5 ve 7 hizalarından üretra glansa dikilir(Şekil 6). Bu sütürler atıldıktan daha sonra artık meatustaki askı sütürü kesilerek çıkarılabilir. Bu sütürlerın sapları hayli kısa kesilmediği taktirde çocuk birinci idrarını yaptığı gün işemesinin istikametini tesirler ve dağınık, sıçratarak işemeye niye olabilir. Meatus ilerletmesi için dorsalde yapılan vertikal kesinin Heineke Mickulicz prensibiyle kapatılması için konulan sütürün her iki yanında oluşan kopek kulağı stilindeki çıkıntıların son durumu denetim edilir. Glanuloplasti ile glansa yeni hali verilip distale çekilmiş olan üretanın glansa tespiti tamamlandıktan daha sonra evvelde görülen bu çıkıntıların çoklukla bizatihi kaybolduğu görülecektir. Şayet hala mevcutsa trim yapılır ve gerekirse ilave yüzeyel sütürler konulabilir.
Glanuloplasti evresinde üretral meatusun genişliği ve orta hatta kapatılan glans kanatlarının kapanma uzunluğunun ne olması gerektiği konusu tartışmalıdır. Eksternal üeretral meatusun yerleşim yeri konusunda erişkinde ve çocukta yapılan tek çalışma mevcuttur. Uygur ve ark 7 1244 erişkin sağlıklı erkekte yaptığı çalışmaya göre eksternal üretral meatus 1198 erkekte (%96.3) glansta distal 1/3, 43 erkekte (%3.5) glansta orta 1/3, 3 erkekte (%0.2) glansta proksimal 1/3 yerleşimlidir. Genç ve ark 8 300 erkek çocuk üzerinde yaptığı çalışmada üretral meatus 282(%89) çocukta glansta distal 1/3, 14 (%4.6) çocukta glansta orta 1/3 ve 2(%0.06)çocukta glansta proksimal 1/3 yerleşimli olarak saptanmıştır. Hutton ve Babu 9 93 erkek çocukta glansın olağan anatomisini araştırmışlar ve çizgi formundaki üretral meatusun üst birleşme noktasına A, alt birleşme noktasına B, glansın bittiği sulcus koronoriusun başladığı nokta C noktası olarak belirlemişlerdir. A noktası üretral meatusun üst limitini, B noktası üretral meatusun alt hududunu, C noktası ventral glans kapanmasının proksimal limitini belirtir. AB meatusun vertikal uzunluğunu, BC ventral glans kapanma uzaklığını oluşturur(Şekil 7). Bu çalışmada ortalama vertikal meatal uzunluk 5.1+ 1mm, ortalama vertikal glans kapanma arasını 4.7+1.2 mm ölçmüştür. Ortalama meatal uzunluk ve glans kapanma uzaklığının yaşla bir arada artığı da gösterilmiştir. Snodgrass ve Bush 10 bu çalışmayı referans göstererek yaptıkları hesaplamalarla TIP operasyonunda glansplasti için glans kapatma uzaklığının 2.3mm den az olmamasını ve ortalama 3mm glans kapatmasının olağan kozmetik manzara ve üriner işlev için kâfi olduğunu belirtmiştir. Hutton ve Babu 9 araştırmalarında bu orantıları hesaplanmamış ve bu orantıya dikkat çekilmemiş olsa da çalışmadan elde edilen en yüksek ve en düşük bedeller temel alındığında en yüksek BC/AC, 4.7/10.1= 0.46 ve en düşük BC/AC 3.5/7.1=0.44 bedelleri bulunur. Bana bakılırsa BC/AC kıymetleri her iki durumda da 0.50 den küçük olduğu için olağan meatus uzunluğu ve glans kapanma uzaklığı ayarlanırken ventral glans kapanma uzaklığının, meatus uzunluğundan fazla olmamasına dikkat edilmelidir. MAGPI operasyonu özelinde postoperatif periyotta bir ölçü meatal gerileme beklendiğinden operasyon sırasında glansın ventral uzunluğunun meatusun ventral uzunluğuna eşit olması tercih edilmelidir. MAGPI operasyonunda bilhassa son 5 yıldır glanuluplasti basamağına başlamadan evvel ventralde bırakılan dartos ve spongioz doku kalıntılarını en proksimalden başlayarak distale gerçek üretranın önünde orta hatta 7/0 sütürlerle kapatmayı ve parsiyel bile olsa bir spongioplasti yapmayı tercih ediyorum. Glanuloplasti için glans kanatlarına konulan yaklaştırma sütürlerini spongioplastisi yapılmış üretrayı gömerek üzerinden bağlıyorum. Sisteme spongioplasti ek edilmesi glans kanatlarının orta hatta kapatılmasını zorlaştırmıyor. Glans kanatlarını yaklaştırmak için konulan aykırı U sütürlerinin direkt üretraya bası yapıp kesmesini ve fistül oluşması riskini ortadan kaldırıyor.
Glansplasti süreci tamamlandıktan operasyon 1 saaten kısa sürdüyse ve üretral meatusu 8 Fr metal buji ile dilate etmek mümkün oluyorsa yani dilatatör rahatça geçirilebiliyorsa mesaneye drenaj kateteri yerleştirmeden operasyona son vermek mümkündür. Operasyon1saaten uzun sürdüyse ve glans kanatlarının lakin çok özgürleştirilmesiyle glansplasti mümkün olduysa üretral meatus 8Fr metal buji ile dilate edilir ve akabinde 8 Fr bir drenaj kateteri (feding tüp yahut silikon tüp) mesaneye yerleştirilmelidir.
MAGPI formülünde sünnet etabı
MAGPI yolunda meatal ilerletme ve glanuloplasti kademeleri tamamlandıktan daha sonra prepisyum derisinin ayarlanması ve fazla derinin çıkarılması gereklidir. Operasyonun kozmetik sonuçlarını etkileyen kıymetli bir etaptır. Prepisyum derisinin dorsalden orta çizgiden kesilmesi ve deri ve glans etrafında bırakılan mukoza katmanına tam orta hatta bir sütür konularak askıya alınır. ondan sonrasında prepisyum glans üzerine getirilir ve kalem ile glans sulcus koronorius çizgisi her iki yanda prepisyum üzerine çizilir. Çabucak sürekli önde ventraldeki deri kısa gelir. Prepisyum derisindeki V formundaki öndeki açıklığının 1.5-2cm dikilmesine gereksinim olur. Bu sütürler güzelleştiğinde skrotal raphenin devamı olan anatomik yapı üzere gözükeceğinden kozmetik manzara bozulmaz. Kozmetik olarak en sık yapılan kusur prepisyum derisinin fazla bırakılmasıdır. Fistül oluşma oranı MAGPI sisteminde epeyce düşük olduğundan ileride kullanılmak üzere fazladan prepisyum derisi bırakılması uygun değildir. Fazla kalan prepisyum derisi hasta ve ailenin memnuniyetsizliğine yol açar.
MAGPI operasyonu meatal ilerletme(advancement), glans kanatlarının 180 dereceye yakın özgürleştirilmesi ve glansa bir daha konik biçim verilmesi usulünde hakkıyla yapıldığında hiç de söylenildiği üzere sıradan bir operasyon değildir. Bu stilde yapıldığında oluşacak ödem ve idrar yapma kuvvetliğüne mahzur olmak için 24 kimi vakit 48 saat üretral kateter yerleştirilmesi ve pansumanın birinci 48 saatte açılmaması gereklidir. MAGPI metodu üstte anlatılan sistemle hakkıyla yapıldığında koronal ve subkoronal olgularda başarılı sonuçların elde edildiği bir operasyondur. 11 Kimi glanular hipospadias olgularında ise MAGPI metodu üstte anlatılan biçimde uygulanmasına gerek kalmayabilir. Minimal MAGPI denilebilecek bir metotla glans kanatlarının çok özgürleştirilmesine gerek kalmadan usulün katetersiz ve pansumansız olarak uygulanması da mümkündür. MAGPI operasyonu 1990 yılından bu yana 25 yıldır kesintisiz olarak uygun olgularda uyguladığım bir yoldur. Bu prosedürle komplikasyonsuz ve başarılı kozmetik sonuçlara ulaşıldığını daima savunmuşumdur. Bu teknikle komplikasyonsuz kozmetik muvaffakiyetin sırrı hakikat olgu seçimidir. Koronal ve subkoronal olgulara formülün kâfi glans kanadı özgürleştirilmesi yapmadan uygulanması doğal olarak komplikasyona ve başarısızlığa niye olmaktadır. Tıpkı biçimde yolun taşınabilir olmayan üretra, periüretral spongioz dokunun ince olduğu ve üretra üstündeki derinin hayli ince ve yapışık olduğu olgularda kullanılması, subkoronal düzeyden daha proksimalde nativ meatusu bulunan olgulara sistemi zorlayarak endikasyonunu genişletmeye çalışmak da berbat kozmetik görünüm ve komplikasyona yol açar.
MAGPI sisteminin Modifikasyonları
MAGPI yolunun tanım edildiği günden bu yana bir fazlaca modifikasyonu yayınlanmıştır. Bu makalede bütün modifikasyonları yerine en bilinen ve ülkemizden tariflenen modifikasyonları anlatılacaktır.
Arap Modifikasyonu
MAGPI sisteminin en bilinen ama en az kullanılan modifikasyonudur. Arap modifikasyonu temel olarak prosedürü subkoronal düzeyin daha proksimalindeki olgulara uygulayabilmek için planlanmıştır. 12 Nativ hipospadik meatusun etrafındaki derinin fazla bırakılması ve bu fazla bırakılan derinin orta hatta birbirlerine sütüre edilip üretra uzatılarak galansa gömülmesinden ibarettir(Şekil 8). MAGPI usulünün en büyük avantajı fistül komplikasyonun yok edenecek kadar az görülmemesidir. Bu usulde distal üretra orta hatta sütüre edilerek uzatıldığından fistül komplikasyonu görülme sıklığı öteki üretranın sütürle uztıldığı metotlardan daha az değildir. MAGPI prosedürünün subkoronal düzeyden daha proksimalde meatusu olan olgularda zorlanarak uygulanmasının başarısızlıkla sonuçlandığı bilinmektedir. Genel olarak endikasyonun genişletilerek yolun zorlanması önerilmemektedir. Arap modifikasyonu bu sistemin zorlanarak daha proksimal olgularda uygulanmasıdır. Her ne kadar Hoebeke 13 MAGPI ‘nin Arap modifikasyonunun başarılı bir usul olarak kullandığını bildirmişsede, şahsi olarak Arap modifikasyonunu uyguladığım subkoronal olguların komplikasyon oranı ve kozmetik neticelerindan mutlu kalmadığım için bu modifikasyonu artık kullanmıyorum.
Baran Modifikasyonu
Klasik MAGPI yolunun standart vertikal insizyonunun en doruğuna transvers bir insizyon yapılması ve T formundaki insizyonun iki yanında oluşan üçgenlerin zirvesinin meatusun dorsaline dikilmesidir. Baran ve ark14 bu modifikasyonu meatusun balık ağzı biçiminde görünümünü düzeltmek, meatus darlığı ve meatal retraksiyona mani olmak gayesiyle tanım etmişlerdir. Tariflenen modifikasyon tekniğiyle meatal darlığa ve mani olunduğu bildirilmiştir. Bana nazaran tariflenen bu modifikasyonla meatal darlık oluşmasada, eliptik ve çizgi biçiminde bir meatus elde edilememektedir.
Taneli Modifikasyonu
Klasik MAGPI sistemiyle meatal ilerletme için yapılan dorsal vertikal insizyon ortasından dişli bir penset ile glans dokusunun dışarıya çekilerek bir ölçü glans dokusunun eksize edilmesidir(Şekil 9 ). Sistem glans kanatlarına çok mobilizasyon uygulanmadan üretranın glans içine gömülmesi kolaylaşmaktadır. Üretranın dorsalinde daha az glans dokusu kaldığı için üretra glans ortasında daha derine (glansın ortasına) yerleştirilebilmekte ve daha anatomik bir tamir yapılabilmektedir. Üretranın dorsalinden vertikal insizyonun ortasından bir ölçü glans dokusu çıkarıldığı için burada oluşan boşluk (rooming) niçiniyle meatal darlık oluşması da engellenmektedir. Ayrıyeten çıkarılan bu glans dokusu yardımıyla eliptik ve çizgi biçiminde (slit -like) bir meatus görünümü de elde edilir (Resim 1). Bu modifikasyonla olağan anatomide var olan fossa navicularis bir daha oluşturularak idrar akış tarafının düzeltilmesi mümkün olmaktadır(Resim 2). Sonuç olarak; Taneli ve ark.15 nın modifikasyon tekniğinde üretranın glans içine daha derine yerleştirilmesiyle, geniş ve çizgi biçiminde bir meatus yapısı ve konik görünümlü kozmetik bir glans elde edilmektedir.
Yalçın Modifikasyonu
MAGPI yolunda glans kanatlarının özgürleştirilmesi sırasında distal üretranın yanlardan ardına gerçek özgürleştirilerek parsiyel olarak mobilize edilmesidir. Yalçın ve ark 16 nazaran bu modifikasyon glandular oluğun derin olmadığı etraf dokuya fikse olduğu durumlarda meatal ilerletilmeyi kolaylaştırır. En distal kesimde üretra glanstan tamemen ayrılmadan klasik dorsal vertikal kesi yapılarak meatal ilerletme sağlanır.
MAGPI sistemine misal alternatif usuller
UAGP(Uretral Advancement and Glanuloplasty )
Usul 1981 yılında Urol Clin North Am mecmuasında aymi ciltte MAGPI metodunun yayınlandığı makalenin çabucak ardındaki makale olarak Waterhouse –Glassberg17 tarafınca tariflenmiştir. Koff 18 da şimdi eş vakitli olarak J Urol mecmuasında birebir sistemi tanım etmiştir. Üretral mobilizasyonun cerrahi bir usul olarak kabul görmesi fikri striktür onarımlarıyla başlamıştır. Üretranın etrafındaki spongioz katmanla bir arada mobilizasyonu ile üretral striktürlerde 2cm’e kadar olan açıklığın(defektin) birleştirilmesinin mümkün olduğu gösterilmiştir. Waterhouse ve Glassberg17 evvel hipospadias olmadan kordi olgularında daha sonra koronal hipospadias olgularında metodu muvaffakiyetle kullandıklarını bildirmişlerdir. Sistem üretranın etrafındaki spongioz katman ile bir arada gerginlik oluşturmadan glansın apeksine kadar mobilize edilerek getirilmesi ve glans içine gömülerek tespit edildikten daha sonra glansa yeni hal verilmesidir. Koff 18 anterior hipospadiaslı olgularda hatta yavaşça kordisi olan olgularda üretral mobilizasyon sistemini muvaffakiyetle uyguladığını bildirmiştir. Birebir prosedür Türkiyeden 1995 de triangular glanular flap eği ile Dindar ve ark 19 tarafınca distal penil hipospadiasta başarılı bir yol olarak bildirilmiştir. 1999 da Tipken ve Senocak 20 bu metotla distal hipospadiasta 2-2.5 cm lik bir üretral mobilizasyonun mümkün olduğunu ve fibröz kordi varlığında da bu usulün uygulanabildiğini bildirmiştir.
GRAP (Glanular reconstruction and preputioplasty)
Glipin ve ark21 1993 yılında distal hypospadias olgularında glanular rekonstrüksiyon ile bir arada prepisyumun korunduğu bir modifiye usul tanım etmişlerdir. Glanular, koronal ve subcoranal olgularda uygulanabilen bu yolla düşük komplikasyon oranı ile eksiksiz işlevsel ve kozmetik sonuçların elde edilebildiğini bildirmişlerdir.22 Glanuloplasti ve preputioplastinin birlikte yapılması niçiniyle pahalıdır. Prepisyum rekonstrüksiyonu 1990 yılında birinci kere Dewan23 tarafınca Mathieu metodunda kullanılmıştır. Kröpfl ve ark24 1992 yılında MAGPI usulüyle tam sünnet derisi rekonstrüksiyonunu birinci kere bir arada uygulamışlardır.
URAGPI (Uretral Advancement Glanuloplasty Preputioplasti Incorporated)
Keramidas 25 1995 yılında prepusyoplasti ile üretral mobilizasyon ve glanuloplasty tekniğini birlikte uygulamıştır. Usul künt diseksiyon ve mobilizasyonla üretranın gerginlik oluşturmadan glansın apeksine kadar çekilmesi ve glans içine gömülerek tespit edilmesine ek olarak prepusyoplasti yapılmasıdır.Yöntemi glandular eğiklik(glandular tilt), yavaşça fibröz kordi, fibrotik immobil üretral meatus ve sekonder olgularda da muvaffakiyetle kullandığını bildirmiştir. Jawad 26 distal hipospadias olgularında bilhassa glanular kordi ve eğiklik (chordee, tilt) ve immobik fibrotik üretral meatus durumunda MAGPI tekniğinin sonlarını zorlamak yerine UAGP yahut URAGPI hallerinin MAGPI yoluna alternatif olarak kullanılabileceğini bildirmiştir.
GAP( Glans Approximation Procedure)
1989 yılında Zaontz 27 tarafınca geniş bir meatus ve derin glanular oluk (groove) varlığında glanular ve koronal hipospadias olgularında kullanılabilecek bir yol olarak tanım edilmiştir. Aslında 1869-1880 senelerında rapor edilen Thierch-Duplay tubularizasyon prensiplerinin yeni bir uygulamasıdır. Geniş üretral meatus etrafına yapılan U biçimindeki kesinin önde sütüre edilerek kapatılmasıyla üretra uzatılır ve glanuloplasti yapılarak yeni üretra glansa gömülür(Şekil 10 ). 1989 yılında Duckett ve Keating 28 bir daha J Urol mecmuasında epeyce benzeri bir yolu Pyramid prosedürü olarak yayınlamışlardır. Pyramid prosedürü geniş üretral meatus etrafına GAP formülünde tanım edilen U formundaki kesi yerine tenis raketi biçiminde insizyon yapılıp sütüre edilerek üretranın uzatılıp glansa gömülmesidir. Pyramid metodunun bilhassa MIF varyantında kullanılması önerilmiştir. şimdi tıpkı usul olan GAP ve PYRAMID biçimlerinden GAP daha evvel yayınlanmıştır. Meatusun geniş fakat glanular oluğun gereğince derin olmadığı olgularda Zaontz 27 oluğu derinleştirmek için insize ederek sekonder güzelleşmeye bıraktığını bu biçimdece üretranın önde gerginlik oluşturmadan kapatılabildiğini de belirtmiştir. GAP tekniği bu usulde yapıldığında ismine özetlemek gerekirse SNODGAP de denilebilir.
SNODPI
Snodgrass ve MAGPI operasyonlarının her ikisinin bir karışımı olan bu formül biroldukca cerrah tarafınca ameliyat sırasında dorsal vertikal kesi yapıldıktan daha sonra kimi uygun olgularda kesinin sütüre edilmeden bırakılabileceğinin farkedilmesiyle ortaya çıkmıştır. Modifikasyon daha sonradan SNODPI olarak isimlendirilmiştir.29 Bu usulde MAGPI ve Snodgrass operasyonlarının her ikisinde de mevcut olan dorsal vertikal kesi yapılmakta lakin MAGPI tekniğindeki üzere sütüre edilerek Heineke-Mickulicz prensibiyle kapatılmamakta, Snodgrass metodundaki üzere sütüre edilmeden bırakılmaktadır. SNODPI tekniği bana göre; yanlızca glandular groove’u epey derin olan olgularda kullanılmalıdır. Ayrıyeten bu teknikte dorsal kesi, bistüri ile değil makas ile yapılmalı ve üretra tabanını kanatmamaya yani hayli derin kesmemeye dikkat edilmelidir. Dorsal kesi fazlaca derin yapıldığında skar ile güzelleşmekte ve meatus darlığına niye olmaktadır.
SNODPI yahut SNODGAP üzere kısaltmalar hallerin tanım edilmesini kolaylaştırmakla bir arada yanlışsız bir isimlendirme değildir. Zira üretra tabanının vertikal olarak orta sınırdan insizyonu Snodgrassdan evvel pek epey cerrah tarafınca uygulanılan bir tekniktir. Tubularized incised plate (TIP)yöntemi Snodgrass30 tarafınca 1994 yılında 16 olguluk bir hasta serisinde yayınlanmıştır. Snodgrass’dan evvel üretra tabanın orta sınırdan insizyonunu birinci sefer Reddy 31 1975 yılında rapor etmiştir. Reddy31 orta çizgi insizyonunu kordiye niye olduğunu düşündüğü fibröz yapıları keserek kordiyi düzeltmek için uygulamıştır. çabucak sonrasında Orkiszewski 32 üretra tabanının longitudinal insizyon ismini verdiği kesiyi yaparak üretranın gerginlik olmadan kapatılmasını sağlamış ve 1989 yılında Polonya Üroloji mecmuasında yayınlamıştır. Orkiszewski 33 editöre mektup olarak yayınlanan bir yazısında teyzesinin; eşinin vefatından daha sonra avcı ceketi ile tabuta konulmasını istemesi niçiniyle artık küçük gelen ceketin art kısmının kesilerek önde rahatça düğmelerinin kapatılması ile tekniğin fikrinin oluştuğunu belirtmiştir. Midline longitudinal insizyon için Meyyit Adam Ceketi ( Dead Man’s Jacket) esinlenmesini kullanmıştır. Birebir yıl (1989) Rich ve Keating34 vertikal çizgi formunda üretral meatus oluşturmak için üretra tabanının distalinin orta çizgiden longitudinal insizyonunu önermişler ve yapılan sürece Menteşeleme (Hinge- Hinging ) ismini vermişlerdir. Bütün bu modifikasyonların bir sentezi kararında TIP(Tubularized Incised Plate )veya SNODGRASS formülü ortaya çıkmıştır.
Sonuç olarak, 1981 yılında tariflenen MAGPI ve UAGP, 1989 yılında tariflenen GAP üzere temel prosedürler öğrenildiğinde; yani meatal ilerletme, üretral mobilizasyon, glansplasti ve glans yaklaştırılması üzere tekniklere hakim olunduğunda distal hipospadias olgularının cerrahi tamirinde maksat olan işlevsel ve kozmetik sonuçlara ulaşmak mümkün olacaktır.
Kaynaklar
1.Duclett JW. MAGPI (Meatoplasty and glanuloplasty) a procedure for subcoronal hypospadias Urol Clin North Am 1981;8(3) 513-9.
2.Ducket JW Snyder HMIII. The MAGPI hypospadias repair in 1111 patients. Ann Surg 1991;213 (6): 620-5.
3. Hadidi AT, Azmy AF Hypospadias Surgery , An Illustrated Guide . Heidelberg: Springer –Verlag ;2004
4.Baskin L Hypospadias : a critical analysis of cosmetic outcomes using photography. BJU Int 2001;87(6):534-9.
5. Firlit CF The mucosal colar in hypospadias surgery J Urol 1987;137(1) :80-2.
6.Snodgrass W1, Koyle M, Manzoni G, Hurwitz R, Caldamone A, Ehrlich R. Tubularized incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias. J Urol 1998;159(6);2129-31.
7. Uygur MC, Ersoy E, Erol D. Analysisi of meatal location in 1244 heathy men Definition of the olağan site justified the need for meatal advancenent ain all pediatric anterior hypospadias cases Pediatr Surg Int 1999;15 :119-20.
8.Genç A, Taneli C, Oksel F, Balkan C, Bilgi Y. Analysisi of meatal location in 300 boys Int urol Nephrol 2001; 33:663-4.
9. Hutton KAR, Babu R. Olağan anatomy of the external urethral meatus in boys : implications for hypospadias repair. BJU Int 2007;100;161-3.
10.Snodgrass W, Busch N. Glansplasty In: Hypospadiology Eds: Snodgrass W, Busch N 1 st edition 2015, Texas, Operation Happenis, p58-9, p106-7.
11. Abdelrahman MA, O Connor KM, Kiely EA. MAGPI hypospadias repair: factors determined outcome Ir J Med Sci 2013; 182(4):585-8.
12.Arap S, Mitre AI, De Goes GM. Modified meatal advancement and glanuloplasty repair of distsl hypospadias J Urol 1984; 131:1140-1141.
13.Hoebeke P, De Sy W The Arap modification of MAGPI: experience in 72 patients Ann Urol (paris) 1996; 30(4):170-3.
14. Baran CN, Sungur N, Kılınç H, Özdemir R, Sensöz O T incision technique in distal hypospadias : a modification of meatal advancement and glanuloplasty. Plast Reconstr Surg 2002 109(3):1018-24.
15.Taneli C, Genç A, Günsar C, Sencan A, Arslan OA, Dağlar Z, Mir E Modification of meatal advancement and glanuloplasty for correction of distal hypospadias Scand J urol Nephrol 2004;38(2):122-4.
16. Yalçın M, Karadağ ÇA, Yıldız A, Kaba Mk, Baskın D, Demir M, Dokucu Aİ .Results of modified MAGPI operation with mobilizations of ventral glanular urethra. ASPU&WOFSPU, 2010 27 -29 October 2010 İstanbul, Turkey
17. Waterhouse K, Glassberg KI Mobilization of anterior uretra as an aid in the one –stage repair of hypospadias. Urol Clin North Am 1981;8(3), 521-5.
18. Koff SA Mobilization of the urethra in the surgical treatment of hypospadias J Urol 1981;125(3):394-7.
19. Dindar H, Çakmak M, Yücesan S, Barlas M. Distal penile hypospadias repair in children with complete mobilization of pendulous urethra and triangular flap. Br J Urol 1995 ;75(1):94-5.
20. Tipken A, Senocak ME, Büyükpamukçu N, Hiçsönmez A. The use of eccentric circummeatal based flap with combined limited urethral mobilization technique for distal hypospadias repair. Plast Reconstr Surg 1999;103(2):525-30.
21. Glipin D, Clements WD, Boston VE GRAP repair : single –stage reconstruction of hypospadias as an outpatient procedure Br J urol 1993;71(2):226-9.
22. Gray J, Boston VE. Glanular reconstruction and preputioplasty repair for distal hypospadias: a unique day-case method to avoid urethral stenting and preserve the prepuce. BJU Int 2003;91(3): 268-70.
23.Dewan PA. Mathieu urethroplasty with preputial reconstruction and urethral stent urine drainage. Aust NZJ Surg 1990;60(10):787-90.
24. Kröpfl D, Schardt M, Fey S. Modified meatal advancement and glanduloplasty with complete foreskin reconstruction. Eur Urol 1992; 22(1):57-61.
25. Keremidas DC, Soutis ME. Urethral advancement ,glandulopasty and preputioplasty in distal hypospadias Eur J Pediatr Surg 1995 ,5(6) 348-51.
26. Jawad AJ Urethral advancement and glanuloplasty UAGP vs MAGPI for distal hypospadias repair. Int Urol Nephrol 1997;29(6):681-6.
27. Zaontz MR The GAP(glans approximation procedure) for glanular/coronal hypospadias J Urol 1989 ;141(2):359-61.
28. Duckett JW, Keating MA Technical challenge of the megameatus intact prepuce hypospadias variant :the pyramid procedure. J Urol 141(6):1407-9
29. Repair of anterior hypospadias In Pediatric Urology Web Book 2014 2nd edition Eds: Subramanıan R, Hoebeke P, Kocvara R, pp 238.
30.Snodgrass W Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias J Urol 1994 151;464-6.
31. Reddy LN. One- stage repair of hypospadias . Urology 1975;5(4) :475-8.
32. Orkiszewski M. Urethral reconstruction in skin deficit Polish Urology 1987; 40:12-5.
33. Orkiszewski M. Midterm success rate of tubularized incised plate urethroplasty an observation. Pediatr Surg Int 2006;22:302
34. Rich MA, Keating MA, Snyder HM, Duckett JW. Hinging the urtehral plate in hypospadias meatoplasty. J Urol 1989 142(6):1551-3.