Sünnet, glans penisi saran prepusyum ya da sünnet derisi denen, içi mukoza kaplı deri kesiminin kesilerek çıkarılması demektir. Bu süreç dünya tarihinde muhtemelen üzerinde en çok tartışılan, en eski cerrahi süreçlerden biridir. Sünnet, evvela dünyanın belli bölgelerinde dini ve kültürel inançlar sebebiyle yapılırken kimi vakit de çeşitli tıbbi endikasyonlarda yapılmaktadır. Bu makalede ülkemizde de epey yaygın olarak yapılmakta olan sünnet ile ilgili son ayrıntıların literatür eşliğinde incelenerek özetlenmesi ve bilhassa sünnet ile ilgili tartışma hususlarının irdelenmesi amaçlanmıştır.
Sünnet, dünyada en epey yapılan ve insanlık tarihinin en eski ameliyatlarından biridir (1). Geçmişinin 15000 yıl öncesine kadar dayandığı iddia edilmektedir. Avustralya yerlilerinin günümüzde sünneti çakmak taşından oluşturdukları kesici aletlerle yapmaları, bu operasyonun prehistorik devirden kaldığı konusunda değerli bir ipucu vermektedir (2). Bir cerrahi teşebbüs olarak sünnet birinci sefer yaklaşık 6 bin yıl evvel, Eski Mısır periyoduna ilişkin Ankh-Ma-Hor tapınağındaki duvar kabartmasında tanım edilmiştir (2,3). Yahudilerin “bris-milah” ismini verdikleri dini merasimle erkek çocuğun doğumunun 8. gününde sünnet yaptırmaları dini bir buyruktur. Fakat, İslamiyette farz olmadığı biçimde, erkeğin müslümanlığının belirtisi haline gelmiştir (2,4). Ülkemizde adamların yaklaşık %98.6’sı sünnetlidir (1) ve şimdi tamamı dini ya da klâsik niçinlerle yapılmaktadır (5). Tıbbi niçinlerle sünnet birinci defa 19. yüzyılda yapılmaya başlanmıştır. 1891 yılında Remondino sünnetin tıbben yararlı bir teşebbüs olduğunu vurgulayarak alkolizm, epilepsi, astım, enüresis, fıtık ve gut üzere kimi hastalıklardan korunmada aktif olduğunu öne sürmüştür (6). 20. yüzyılın birinci yarısına kadar çoklukla sünnet lehinde çıkan araştırmalar, bilhassa İngilizce konuşulan ülkelerde tıbbi sünnetin çoğunlukla yenidoğan periyodunda yapılmak üzere yaygınlaşmasına niye olmuştur (7). 1949 yılında Gairdner yazdığı makalede rutin sünneti sorgulayarak sünnet derisinin özellikleri ve değerini vurgulamıştır (8). Bu makaleden daha sonra, sırasıyla İngiltere, Kanada ve ABD’de Çocuk Hastalıkları Dernekleri rutin sünneti tavsiye etmekten vazgeçmiş ve sünnet oranları bu ülkelerde besbelli olarak düşmüştür (7). Sünnetin çocuklarda idrar yolu enfeksiyonlarını (İYE) bariz olarak düşürdüğünün gözlenmesi ile 2012 yılında Amerikan Çocuk Hastalıkları Akademisi (AAP), yeni bir bildirgeyle sonucu daha epeyce aileye bırakan tarafsız bir pozisyon almıştır (9). Lakin sünnetin düşük riski ve bilinen yararları niçiniyle ve AAP, US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Dünya Sıhhat Örgütü (WHO), Joint United Nations Program on HIV/AIDS (UNAIDS) ve Voluntary Medical Male Circumcision (VMMC) tarafınca yapılan olumlu açıklamalar kararı sünnet günümüzde dünyada yaygın hale gelmiştir (1). Bugün, dünyadaki tüm adamların %37.7 oranında sünnetli olduğu iddia edilmektedir (1).
Sünnet teknikleri
Dünya çapında en sık yapılan ameliyatlardan biri olan sünnet birfazlaca farklı formülle yapılabilir. Her bir metodun emeli, kanama yahut öbür komplikasyonları azaltarak en âlâ kozmetik görünümü sağlamaktır (10).
Sünnet dorsal slit, shield-klempler (Mogen klempi, Plastibell®, Gomco klemp, Zhenxi ring, Tara klemp, Smart klemp, Shang ring®, Prepex® device) ve cerrahi (Sleeve rezeksizyon) olarak üç ana yoldan biri ya da bunların kombinasyonlarıyla yapılabilir (11). Bunların haricinde sünnet havyası denilen, kesme ve yakma sürecini tıpkı anda yapan el aygıtları ile de sünnet yapmak mümkündür. Fakat bu aygıtlar pratik bulunmasına rağmen termokoter tesiriyle penisin hudut yapısına ziyan verebildiğinden kullanılması önerilmemektedir (12).
Van Haute ve ark. 2-OCA (2-Octyl cyanoacrylate) isimli doku yapıştırıcısı ile sütürsüz yaptıkları sünnetin, standart dikişli yapılanlara nazaran daha kısa ameliyat mühleti, daha az ağrı ve kusursuz kozmetik sonuçlar ile daha üstün olduğunu bildirmişlerdir (10).
Yapılan deher neysel bir çalışmada ultracision harmonic scalpel (UHS) ile köpeklere sünnet süreci uygulanmış ve klasik sünnet biçimlerine bakılırsa daha süratli ameliyat müddeti, daha az kanama ve daha az komplikasyon oranları bildirilmiştir (13).
Günümüzde sünnet sürecinde hemostaz için monopolar ve bipolar elektrokoterler yaygın olarak kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda elektrokoterlerin birbirlerine karşı üstünlükleri saptanamamış olsa da, bipolar koterlerin düşük güçlü olmalarından dolayı penil cerrahide tercih edilebileceği bildirilmiştir (12).
Sünnet endikasyonları
Penisin olağan anatomisinde sünnet derisi, glans penisi ortaya çıkaracak kadar geri çekilebilmelidir. Sünnet derisinin elbette geri çekilememesi ve glans penisin görünür hale gelmemesi durumu fimozis olarak isimlendirilmektedir (14). Lakin yenidoğanların çoğunluğunun penisi fimotiktir. Aralıklı ereksiyonlar ve iç epitelin keratinizasyonu ile sünnet derisi çocukluk çağında vakit içinde geri çekilebilir hale gelerek fimozis ekseriyetle ortadan kalkmaktadır (15). Hakikaten 3 yaşına ulaşıldığında fimozis oranı %10’a, 6 yaşında %8’e ve 16 yaşında %1’e düşmektedir (16). Bu yüzden çocukluk devrindeki fimozisi fizyolojik ve patolojik olarak ikiye ayırmak gerekir. Patolojik ya da edinilmiş fimozis, yenidenlayan balanit, Balanitis kserotika obliterans ve adhezyonlara niye olabilmektedir (14). Fizik muayenede sünnet derisi yavaşça retrakte edildiğinde, sünnet derisi uç kısmı skarlaşmış bir halka görünümünde ise bu patolojik fimozis, olağan mukoza görünümünde ise daha epey fizyolojik fimozis olarak kıymetlendirilmektedir (14).
Sünnetin kesin tıbbi endikasyonları, patolojik fimosis, parafimosis, kimi penis travmaları ve çocuklarda yinelayan İYE olarak kabul edilmektedir (3,6-9). Lakin fimozisin bakteriyel kolonizasyon üzerine tesiri olmadığı, bu niçinle de İYE için kesin endikasyon olmayabileceği hakkında çalışmalar da vardır (17). Bunun haricinde fizyolojik fimozis, hayli uzun sünnet derisi, yinelayan balanit ve balanopostit ile üriner sistemin konjenital anomalileri sünnet için izafi endikasyonlardır (7,18). Çok merkezli yapılan bir çalışmada, vezikoüreteral reflü ya da prenatal hidronefroz tespit edilen çocuklardan sünnet olmayanlarda İYE %63 oranında gözlenirken sünnet yapılanlarda bu oran %19 olarak saptanmıştır (19). Konjenital ürolojik anomali ile doğan çocuk yaşadığı ülke külçeşidinin gerektirdiği biçimde aslına bakarsanız sünnet olacaksa, bu çocuklarda bu cins anomaliler tespit edildiğinde beklenmeksizin sünnet yapılması uygun olacaktır.
Sünnet kontrendikasyonları
Sünnet, prematüre bebeklerde, ailede ya da bebekte kanama diyatezi olanlarda ve gelecekteki operasyonda sünnet derisinin kullanılabileceği dış genital organ anomalileri olan çocuklarda yapılmamalıdır. Bu anomaliler hipospadias, epispadias, gömülü penis, megaloüretra, kordi, webbed penis ve penoskrotal füzyondur (7,14). Bu anomalilere sahip çocuklara rutin sünnet yapılması halinde ileride penis için cilt greftlerine gerek duyulabilir. Bilhassa webbed penis ve penoskrotal füzyon rutin muayene esnasında gözden kaçabilir ve penoskrotal füzyonlu bir bebekte rutin sünnet yapılması iyatrojenik gömülü penis oluşumuna niye olabilir. (7,8)
Sünnet komplikasyonları
Sünnet, güç olmayan ve rahat tolere edilebilen bir cerrahi süreçtir. Cerrahi süreç standartlarına uyularak yapılan sünnet daha sonrası mortalite ve morbidite fazlaca düşüktür. Sünnetin enfeksiyon, hematom, yetersiz sünnet derisi eksizyonu, sütür tepkisi, eksternal üretral meada darlık, üretra fistülü, penil derinin çok eksizyonu ve glansa yapışan cilt köprüsü üzere biroldukça komplikasyonları bulunmasına karşın en sık karşılaşılan komplikasyonu kanama, en önemli komplikasyonu ise glans ampütasyonudur. Ayrıyeten sünnet daha sonrası yapılan sıkı bandaj az de olsa penil gangrene yol açabilmektedir (12). Literatürde şiddetli kanama ve nekrotizan fasciitis daha sonrası kaybedilmiş olgular bildirilmiştir (20,21). Sünnet uygulamasında tespit edilen komplikasyon oranlarında besbelli farklılıklar vardır ve %0.06’dan %55’e kadar değişen oranlar rapor edilmiştir (22). Gelişmekte olan ülkelerde klasik sünnetçilerin yaptığı sünnetlerde komplikasyon oranları ise %85 düzeylerine kadar çıkmaktadır (23).
Tartışma
Sünnetin birinci uygulamaya başlandığı yer olarak kabul edilen Kuzey Afrika ve Ortadoğu’da sünnet derisi ortasında biriken kumların epidemik balanite niye olması, sünnetin aslında esirgeyici bir halk sıhhati tedbiri olarak yapılmaya başlandığını göstermektedir (24). Gerçekten İkinci Dünya Savaşı esnasında çöllerde savaşan Avustralyalı askerlerin bir kısmının geçirdikleri epidemik balanit niçiniyle sünnet olmak zorunda kalmaları bu gerçeği kanıtlamıştır (25).
Bugün sünnetin kabul edilen en değerli yararı çocuklarda İYE riskini azaltmasıdır ve bu yarar bilhassa 1 yaş altı çocuklarda daha besbellidir (7,18). Çocuklarda İYE’ye en sık niye olan fimbrialı Escherichia Coli, glansa değil sünnet derisine tutunur (26). Wiswell ve arkadaşlarının yaptığı çalışmadan itibaren bu bahiste biroldukca çalışma yapılmış ve sünnet olan çocuklarda İYE geçirme oranının olmayanlara bakılırsa 3.7 kat ile 10 kat oranında düştüğü saptanmıştır (27,28). Ayrıyeten, İYE geçiren çocukların %10’unda bakteriyemi ve %3-5’inde menenjit oluşmaktadır (30). Burada vurgulanması gereken, sünnetin yalnızca İYE riskini azaltması değil, bu enfeksiyonun yol açabileceği kıymetli ve hayatı tehdit eden komplikasyonları da önlemiş olacağıdır. Sünnet, İYE haricinde lokal penis enfeksiyonlarından korunmada da kıymetlidir. Yapılan bir çalışmaya göre, sünnet olmamış bir çocukta hayatı boyunca balanit geçirme oranı % 3.5 olarak saptanmıştır (31). Bu oranın, sünnetin epey az yapıldığı ülkelerden biri olan Finlandiya’da % 7.1 olarak saptanması da sünnetin lokal penis enfeksiyonlarından kollayıcı özelliğini açıkça ortaya koymaktadır (29).
Dünya Sıhhat Örgütü, Human Immunodeficiency Virus (HIV) muhafaza planı çerçevesinde rutin sünneti HIV’in yaygın olduğu bölgelerde önermektedir. Sünnet esnasında HIV-1 maksat hücrelerinin ağır bulunduğu sünnet derisinin iç katmanı çıkarıldığından, sünnetlilerde HIV müspetlik oranında değerli azalma saptanmıştır (26,30). Lakin yapılan bir öteki çalışmada sünnetli ve sünnetsiz erkekler içinde HIV müspetlik oranında manalı bir fark saptanmaması, HIV enfeksiyonundan korunma hedefiyle yapılan sünnetin öne sürülen sebebini zayıflatmaktadır (31). Cinsel yolla geçen öbür hastalıklar da sünnetli erkeklerde sünnetsizlere göre %10 oranında daha az gözlenmiştir (24). Son senelerda yapılan çalışmalarda, cinsel yolla bulaşan en sık hastalık olan Human Papilloma Virüs (HPV) sünnetsiz adamların penisinde sünnetli olanlara göre 3 kat daha fazla bulunmuştur (32). Pelvik iltihabi hastalığın, ektopik gebeliğin ve infertilitenin major niçinleri içinde yer alan ve HPV’den daha sonra ikinci sıklıkta gözlenen cinsel yolla bulaşan hastalık olan Chlamydia enfeksiyonuna ilişkin antikorlar da sünnetsiz adamların eşlerinde sünnetlilere göre 2 kat daha fazladır (26).
Sünnet derisinin varlığı bile penis kanseri etyolojisinde kabul edilen en kıymetli faktörlerden biridir (33). Sünnetsiz erkeklerde smegmanın kanserojen olduğu hakkında kesin delil olmamasına karşın, kronik irritasyon niçiniyle penis kanserinde rolü olduğu savunulmuştur (34). Bu yüzden sünnetin penis kanserini önlemede faal olduğu gösterilmiştir (22,35,36). Lakin, Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde penis kanseri insidansı 100 binde 0-2,1 olarak saptanırken, bu oranın sünnetin epeyce az yapıldığı bir ülke olan Japonya’da 100 binde 0,3 olarak saptanması penis kanserinde öbür etiyolojik faktörlerin de fazlaca kıymetli olduğunu ortaya koymuştur (37).
bir daha sünnet ile ilgili olarak sıkça sorulan sorulardan biri de sünnetin cinsel hayat üzerine tesiridir. Sünnetli adamların daha geç boşaldığı ve sünnetin seksüel işlevleri direkt olarak olumsuz etkilemediği bilinmektedir (24). Sünnet derisinin parmak ucu ve dudaklarda bulunan “meissner” cisimcikleri denen özelleşmiş hudut uçlarını içerdiği bilinmektedir (38). Kimi muharrirler bu ve çabucak hemen anlaşılamamış kimi tesirlerinden dolayı erektil, erojen ve tahminen de glans penisi hami tesiri olan sünnet derisinin alınmasının erkeğin seksüel hazzını azaltabileceğini savunmaktadırlar (38-40). Fakat, Masters ve Johnson yaptıkları çalışmada glansın dokunma hissinde sünnetli ve sünnetsiz erkekler içinde bariz fark saptamamışlardır (41).
Sünnet yaşı ile ilgili olarak önerilen kesinlenmiş ve net bir ülkü yaş çabucak hemen yoktur. Freud, hayatın 4. ya da 5. yılında ilginin cinsel bölgeye ağırlaştığını, fallik-oidipal periyot olarak isimlendirilen bu evrede çocuğun temel anatomik farklılıklarını keşfederek kendi cinsel kimliğinin temellerini oluşturduğunu, bu niçinle sünnetin bu yaş periyodunda uygulanmasının kastrasyon olarak tanımlanan cinsel organını kaybetme korkusu yaratabileceğini belirtmiştir (22). Genel olarak bakıldığında genital bölgeyle ilgili olarak yapılacak müdahaleler için önerilen yaş 18 ay altıdır. Son senelerda ülkemizde de yaygınlaşmakta olan yenidoğan sünnetinin bir kadro avantajları mevcuttur (26). Üriner sistem enfeksiyonlarının yaklaşık 10 kat azaldığını ve daha estetik bir görünüm sağladığını savunan muharrirler vardır (22). bir daha yenidoğan devrinde yapılan sünnetin penis kanseri görülme riskini en az 10 kere azalttığı bildirilmiştir (34). Bilhassa birinci günlerde yenidoğan bebeklerin kanında doğum travması niçiniyle gerilime hazırlık olarak yükselmiş bulunan kortikosteroid, epinefrin, androjen, tirosin ve endorfin seviyeleri bu vakitte yapılacak sünnet için bir avantaj oluşturmaktadırlar (26). Yenidoğan periyodunda yapılan sünnetlerde yara uygunlaşması daha süratlidir ve dikiş muhtaçlığı yoktur. Ayrıyeten ileri yaşlarda yapılanlara bakılırsa yenidoğan periyodunda yapılan sünnetlerde komplikasyonlar ve maliyetler bariz biçimde düşüktür (42).
Sünnet sürecinde ağrı idaresi epeyce kıymetlidir. Yenidoğan dahi olsa her hastaya kesinlikle anestezi uygulanmalıdır. Lokal anestezi, lokal topikal kremlerle ve/veya penil hudut blokajıyla yapılabilir lakin bu metotlar %10 civarında yetersiz anestezi sağlamaktadır (42). Bilhassa düşük doğum yüklü yenidoğanlarda topikal kremler ciltte irritasyonlar yapabildiğinden önerilmemektedir (42). Sonuçta sünnet yenidoğan devrinde lokal anesteziyle yapılabilir lakin bu devir haricinde yapılacak sünnetler şayet mümkünse genel anestezi altında ve gelişmiş ameliyathane şartlarında yapılmalıdır (43).
Sonuç olarak, bahsedilen avantajlarına karşın binlerce yıldır yapılan sünnetin tıbbi endikasyonlar ve gelenekler haricinde müdafaa gayeli olarak yapılması hala tartışmalıdır ve bu tartışma uzun müddet devam edeceğe benzemektedir.
Kaynaklar
Morris BJ, Wamai RG, Henebeng EB, Tobian AA, Klausner JD, Banerjee J, et al. Estimation of country-specific and küresel prevalence of male circumcision. Popul Health Metr 2016; 14: 4.
Bayat AH. Tıp tarihi. Genişletilmiş 2. Baskı. İstanbul: Merkezefendi Klâsik Tıp Derneği; 2010.
Dunsmuir WD, Gordon EM. The history of circumcision. BJU Int 1999; 83: 1-12.
Sari N, Büyükünal SN, Zülfikar B. Circumcision ceremonies at the Ottoman palace. J Pediatr Surg 1996; 31(7): 920-4.
Söylet Y. Çocuk cerrahisinde en sık uygulanan cerrahi teşebbüsler (kasık kanalı ameliyatları, sünnet, hipospadias). STE Online 2003; 35: 33-40.
Remondino PC. History of circumcision from the earliest times to present. Phialadelphia, FA Davis; 1891.
Lerman SE, Liao JC. Neonatal circumcision. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 1539-57.
Gairdner D. The fate of foreskin. BMJ 1949; 2: 200-3.
American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision. Male circumcision. Pediatrics 2012; 130(3): e756-85.
Van Haute C, Tailly T, Klockaerts K, Ringoir Y. Sutureless circumcision using 2-Octyl cyanoacrylate results in more rapid and less painful procedures with excellent cosmetic satisfaction. J Pediatr Urol 2015; 11(3): 147.e1-5.
Abdullahi Abdulwahab-Ahmed, Ismaila A. Mungadi. Techniques of male circumcision J Surg Tech Case Rep 2013; 5(1): 1–7.
Şencan A, Çayırlı H, Şencan A. Sünnet teknikleri. CBU-SBED 2015; 2(4): 86-90.
Peng M, Meng Z, Yang ZH, Wang XH. The ultrasonic harmonic scalpel for circumcision: experimental evaluation using dogs. Asian J Androl 2013; 15(1): 93-6.
McGregor TB, Pike JG, Leonard MP. Pathologic and physiologic phimosis: approach to the phimotic foreskin. Can Fam Physician 2007; 53: 445-8.
Orsola A, Caffaratti J, Garat JM. Conservative treatment of phimosis in children using a topical steroid. Urology 2000; 56: 307-10.
Oster J. Further fate of the foreskin. Incidence of preputial adhesions, phimosis, and smegma among Danish schoolboys. Arch Dis Child 1968; 43: 200-3.
Irkilata L, Aydin HR, Aydin M, Gorgun S, Demirel HC, Adanur S, Akgunes E, Atilla A, Atilla MK. Preputial bacterial colonisation in uncircumcised male children: Is it related to phimosis? J Pak Med Assoc 2016; 66(3): 312-5.
Hutcheson JC. Male neonatal circumcision: indications, controversies and complications. Urol Clin North Am 2004; 31:461-7.
Herndon CD, McKenna PH, Kolon TF, Gonzales ET, Baker LA, Docimo SG. A multicenter outcomes analysis of patients with neonatal reşux presenting with prenatal hydronephrosis. J Urol 1999; 162: 1203-8.
Paediatric Death Review Committee: Office of the Chief Coroner of Ontario. Circumcision: A minor procedure? Paediatr Child Health 2007; 12: 311-2.
Sullivan P. Infant’s death another nail in circumcision’s coffin, group says. CMAJ 2002; 167: 789.
İzgi MC. Ethical evaluation of non-therapeutic male circumcision. Turk Psikiyatri Derg 2015; 26(3): 204-12.
Cankorkmaz L, Çetinkaya S, Köylüoğlu G. Pratisyen tabiplerin sünnetle ilgili bilgi seviyeleri. Balkan Med J 2011; 28: 264-8.
Bhattacharjee PK. Male circumcision: an overview. Afr J Paediatr Surg 2008; 5: 32-6.
Hutson JM. Circumcision: a surgeon’s perspective. J Med Ethics 2004; 30: 238-40.
Schoen EJ. Should newborns be circumcised? Yes. Can Fam Physician 2007; 53: 2096-8.
Wiswell TE, Smith FR, Bass JW. Decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics 1985; 75: 901-3.
Houle AM. Circumcision for all: the pro side. Can Urol Assoc J 2007; 1: 398-400.
Cameron DW, Simonsen JN, D’Costa LJ, Ronald AR, Maitha GM, Gakinya MN, et al. Female to male transmission of human immunodeficiency virus type 1: risk factors for seroconversion in men. Lancet 1989; 2: 403-7.
Reynolds SJ, Shepherd ME, et al. Male circumcision and risk of HIV-1 and other sexually transmitted infection in India Urol 2004; 63: 155-8.
Van Howe RS. Circumcision as a primary HIV preventive: extrapolating from the available veri. Glob Public Health 2015; 10(5-6): 607-25.
Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N, Meijer CJ, Shah KV, de Sanjose S, et al. International Agency for Research on Cancer Multicenter Cervical Cancer Study Group. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners. N Engl J Med 2002; 346: 1105-12.
Bunker CB. Topics in penile dermatology. Clin Exp Dermatol 2001; 26: 469-79.
Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Kohri K. Prepuce: phimosis, paraphimosis, and circumcision. ScientificWorldJournal 2011; 11: 289-301.
Schoen EJ, Oehrli M, Colby C, Machin G. The highly protective effect of newborn circumcision against invasive penile cancer. Pediatrics 2000; 105: 36.
Schoen EJ. The relationship between circumcision and cancer of the penis. CA Cancer J Clin 1991; 41: 306-9.
Williams N, Kapila L. Complications of circumcision. Br J Surg 1993; 80: 1231-6.
Morgan WKC. The rape of the phallus. JAMA 1965; 193: 123-4.
Bronselaer GA, Schober JM, Meyer-Bahlburg HF, T’Sjoen G, Vlietinck R, Hoebeke PB. Male circumcision decreases penile sensitivity as measured in a large cohort. BJU Int 2013; 111(5): 820-7.
Viens AM. Value judgment, harm, and religious liberty. J Med Ethics 2004; 30: 241-7.
Masters WH, Johson VE. Human sexual response. Boston: Little Brown and Company; 1996: 189-91.
Simpson E, Carstensen J, Murphy P. Neonatal Circumcision: new recommendations & implications for practice. Missouri Medicine 2014; 111(3) : 222-230.
Micha G, Samanta E, Damigos D, Petridis A, Mavreas V, Livanios S. Impact of an anesthesia discharge scoring system on postoperative monitoring after circumcision in children: a randomized trial. Eur J Pediatr Surg 2009; 19: 293-6.
Sünnet, dünyada en epey yapılan ve insanlık tarihinin en eski ameliyatlarından biridir (1). Geçmişinin 15000 yıl öncesine kadar dayandığı iddia edilmektedir. Avustralya yerlilerinin günümüzde sünneti çakmak taşından oluşturdukları kesici aletlerle yapmaları, bu operasyonun prehistorik devirden kaldığı konusunda değerli bir ipucu vermektedir (2). Bir cerrahi teşebbüs olarak sünnet birinci sefer yaklaşık 6 bin yıl evvel, Eski Mısır periyoduna ilişkin Ankh-Ma-Hor tapınağındaki duvar kabartmasında tanım edilmiştir (2,3). Yahudilerin “bris-milah” ismini verdikleri dini merasimle erkek çocuğun doğumunun 8. gününde sünnet yaptırmaları dini bir buyruktur. Fakat, İslamiyette farz olmadığı biçimde, erkeğin müslümanlığının belirtisi haline gelmiştir (2,4). Ülkemizde adamların yaklaşık %98.6’sı sünnetlidir (1) ve şimdi tamamı dini ya da klâsik niçinlerle yapılmaktadır (5). Tıbbi niçinlerle sünnet birinci defa 19. yüzyılda yapılmaya başlanmıştır. 1891 yılında Remondino sünnetin tıbben yararlı bir teşebbüs olduğunu vurgulayarak alkolizm, epilepsi, astım, enüresis, fıtık ve gut üzere kimi hastalıklardan korunmada aktif olduğunu öne sürmüştür (6). 20. yüzyılın birinci yarısına kadar çoklukla sünnet lehinde çıkan araştırmalar, bilhassa İngilizce konuşulan ülkelerde tıbbi sünnetin çoğunlukla yenidoğan periyodunda yapılmak üzere yaygınlaşmasına niye olmuştur (7). 1949 yılında Gairdner yazdığı makalede rutin sünneti sorgulayarak sünnet derisinin özellikleri ve değerini vurgulamıştır (8). Bu makaleden daha sonra, sırasıyla İngiltere, Kanada ve ABD’de Çocuk Hastalıkları Dernekleri rutin sünneti tavsiye etmekten vazgeçmiş ve sünnet oranları bu ülkelerde besbelli olarak düşmüştür (7). Sünnetin çocuklarda idrar yolu enfeksiyonlarını (İYE) bariz olarak düşürdüğünün gözlenmesi ile 2012 yılında Amerikan Çocuk Hastalıkları Akademisi (AAP), yeni bir bildirgeyle sonucu daha epeyce aileye bırakan tarafsız bir pozisyon almıştır (9). Lakin sünnetin düşük riski ve bilinen yararları niçiniyle ve AAP, US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Dünya Sıhhat Örgütü (WHO), Joint United Nations Program on HIV/AIDS (UNAIDS) ve Voluntary Medical Male Circumcision (VMMC) tarafınca yapılan olumlu açıklamalar kararı sünnet günümüzde dünyada yaygın hale gelmiştir (1). Bugün, dünyadaki tüm adamların %37.7 oranında sünnetli olduğu iddia edilmektedir (1).
Sünnet teknikleri
Dünya çapında en sık yapılan ameliyatlardan biri olan sünnet birfazlaca farklı formülle yapılabilir. Her bir metodun emeli, kanama yahut öbür komplikasyonları azaltarak en âlâ kozmetik görünümü sağlamaktır (10).
Sünnet dorsal slit, shield-klempler (Mogen klempi, Plastibell®, Gomco klemp, Zhenxi ring, Tara klemp, Smart klemp, Shang ring®, Prepex® device) ve cerrahi (Sleeve rezeksizyon) olarak üç ana yoldan biri ya da bunların kombinasyonlarıyla yapılabilir (11). Bunların haricinde sünnet havyası denilen, kesme ve yakma sürecini tıpkı anda yapan el aygıtları ile de sünnet yapmak mümkündür. Fakat bu aygıtlar pratik bulunmasına rağmen termokoter tesiriyle penisin hudut yapısına ziyan verebildiğinden kullanılması önerilmemektedir (12).
Van Haute ve ark. 2-OCA (2-Octyl cyanoacrylate) isimli doku yapıştırıcısı ile sütürsüz yaptıkları sünnetin, standart dikişli yapılanlara nazaran daha kısa ameliyat mühleti, daha az ağrı ve kusursuz kozmetik sonuçlar ile daha üstün olduğunu bildirmişlerdir (10).
Yapılan deher neysel bir çalışmada ultracision harmonic scalpel (UHS) ile köpeklere sünnet süreci uygulanmış ve klasik sünnet biçimlerine bakılırsa daha süratli ameliyat müddeti, daha az kanama ve daha az komplikasyon oranları bildirilmiştir (13).
Günümüzde sünnet sürecinde hemostaz için monopolar ve bipolar elektrokoterler yaygın olarak kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda elektrokoterlerin birbirlerine karşı üstünlükleri saptanamamış olsa da, bipolar koterlerin düşük güçlü olmalarından dolayı penil cerrahide tercih edilebileceği bildirilmiştir (12).
Sünnet endikasyonları
Penisin olağan anatomisinde sünnet derisi, glans penisi ortaya çıkaracak kadar geri çekilebilmelidir. Sünnet derisinin elbette geri çekilememesi ve glans penisin görünür hale gelmemesi durumu fimozis olarak isimlendirilmektedir (14). Lakin yenidoğanların çoğunluğunun penisi fimotiktir. Aralıklı ereksiyonlar ve iç epitelin keratinizasyonu ile sünnet derisi çocukluk çağında vakit içinde geri çekilebilir hale gelerek fimozis ekseriyetle ortadan kalkmaktadır (15). Hakikaten 3 yaşına ulaşıldığında fimozis oranı %10’a, 6 yaşında %8’e ve 16 yaşında %1’e düşmektedir (16). Bu yüzden çocukluk devrindeki fimozisi fizyolojik ve patolojik olarak ikiye ayırmak gerekir. Patolojik ya da edinilmiş fimozis, yenidenlayan balanit, Balanitis kserotika obliterans ve adhezyonlara niye olabilmektedir (14). Fizik muayenede sünnet derisi yavaşça retrakte edildiğinde, sünnet derisi uç kısmı skarlaşmış bir halka görünümünde ise bu patolojik fimozis, olağan mukoza görünümünde ise daha epey fizyolojik fimozis olarak kıymetlendirilmektedir (14).
Sünnetin kesin tıbbi endikasyonları, patolojik fimosis, parafimosis, kimi penis travmaları ve çocuklarda yinelayan İYE olarak kabul edilmektedir (3,6-9). Lakin fimozisin bakteriyel kolonizasyon üzerine tesiri olmadığı, bu niçinle de İYE için kesin endikasyon olmayabileceği hakkında çalışmalar da vardır (17). Bunun haricinde fizyolojik fimozis, hayli uzun sünnet derisi, yinelayan balanit ve balanopostit ile üriner sistemin konjenital anomalileri sünnet için izafi endikasyonlardır (7,18). Çok merkezli yapılan bir çalışmada, vezikoüreteral reflü ya da prenatal hidronefroz tespit edilen çocuklardan sünnet olmayanlarda İYE %63 oranında gözlenirken sünnet yapılanlarda bu oran %19 olarak saptanmıştır (19). Konjenital ürolojik anomali ile doğan çocuk yaşadığı ülke külçeşidinin gerektirdiği biçimde aslına bakarsanız sünnet olacaksa, bu çocuklarda bu cins anomaliler tespit edildiğinde beklenmeksizin sünnet yapılması uygun olacaktır.
Sünnet kontrendikasyonları
Sünnet, prematüre bebeklerde, ailede ya da bebekte kanama diyatezi olanlarda ve gelecekteki operasyonda sünnet derisinin kullanılabileceği dış genital organ anomalileri olan çocuklarda yapılmamalıdır. Bu anomaliler hipospadias, epispadias, gömülü penis, megaloüretra, kordi, webbed penis ve penoskrotal füzyondur (7,14). Bu anomalilere sahip çocuklara rutin sünnet yapılması halinde ileride penis için cilt greftlerine gerek duyulabilir. Bilhassa webbed penis ve penoskrotal füzyon rutin muayene esnasında gözden kaçabilir ve penoskrotal füzyonlu bir bebekte rutin sünnet yapılması iyatrojenik gömülü penis oluşumuna niye olabilir. (7,8)
Sünnet komplikasyonları
Sünnet, güç olmayan ve rahat tolere edilebilen bir cerrahi süreçtir. Cerrahi süreç standartlarına uyularak yapılan sünnet daha sonrası mortalite ve morbidite fazlaca düşüktür. Sünnetin enfeksiyon, hematom, yetersiz sünnet derisi eksizyonu, sütür tepkisi, eksternal üretral meada darlık, üretra fistülü, penil derinin çok eksizyonu ve glansa yapışan cilt köprüsü üzere biroldukça komplikasyonları bulunmasına karşın en sık karşılaşılan komplikasyonu kanama, en önemli komplikasyonu ise glans ampütasyonudur. Ayrıyeten sünnet daha sonrası yapılan sıkı bandaj az de olsa penil gangrene yol açabilmektedir (12). Literatürde şiddetli kanama ve nekrotizan fasciitis daha sonrası kaybedilmiş olgular bildirilmiştir (20,21). Sünnet uygulamasında tespit edilen komplikasyon oranlarında besbelli farklılıklar vardır ve %0.06’dan %55’e kadar değişen oranlar rapor edilmiştir (22). Gelişmekte olan ülkelerde klasik sünnetçilerin yaptığı sünnetlerde komplikasyon oranları ise %85 düzeylerine kadar çıkmaktadır (23).
Tartışma
Sünnetin birinci uygulamaya başlandığı yer olarak kabul edilen Kuzey Afrika ve Ortadoğu’da sünnet derisi ortasında biriken kumların epidemik balanite niye olması, sünnetin aslında esirgeyici bir halk sıhhati tedbiri olarak yapılmaya başlandığını göstermektedir (24). Gerçekten İkinci Dünya Savaşı esnasında çöllerde savaşan Avustralyalı askerlerin bir kısmının geçirdikleri epidemik balanit niçiniyle sünnet olmak zorunda kalmaları bu gerçeği kanıtlamıştır (25).
Bugün sünnetin kabul edilen en değerli yararı çocuklarda İYE riskini azaltmasıdır ve bu yarar bilhassa 1 yaş altı çocuklarda daha besbellidir (7,18). Çocuklarda İYE’ye en sık niye olan fimbrialı Escherichia Coli, glansa değil sünnet derisine tutunur (26). Wiswell ve arkadaşlarının yaptığı çalışmadan itibaren bu bahiste biroldukca çalışma yapılmış ve sünnet olan çocuklarda İYE geçirme oranının olmayanlara bakılırsa 3.7 kat ile 10 kat oranında düştüğü saptanmıştır (27,28). Ayrıyeten, İYE geçiren çocukların %10’unda bakteriyemi ve %3-5’inde menenjit oluşmaktadır (30). Burada vurgulanması gereken, sünnetin yalnızca İYE riskini azaltması değil, bu enfeksiyonun yol açabileceği kıymetli ve hayatı tehdit eden komplikasyonları da önlemiş olacağıdır. Sünnet, İYE haricinde lokal penis enfeksiyonlarından korunmada da kıymetlidir. Yapılan bir çalışmaya göre, sünnet olmamış bir çocukta hayatı boyunca balanit geçirme oranı % 3.5 olarak saptanmıştır (31). Bu oranın, sünnetin epey az yapıldığı ülkelerden biri olan Finlandiya’da % 7.1 olarak saptanması da sünnetin lokal penis enfeksiyonlarından kollayıcı özelliğini açıkça ortaya koymaktadır (29).
Dünya Sıhhat Örgütü, Human Immunodeficiency Virus (HIV) muhafaza planı çerçevesinde rutin sünneti HIV’in yaygın olduğu bölgelerde önermektedir. Sünnet esnasında HIV-1 maksat hücrelerinin ağır bulunduğu sünnet derisinin iç katmanı çıkarıldığından, sünnetlilerde HIV müspetlik oranında değerli azalma saptanmıştır (26,30). Lakin yapılan bir öteki çalışmada sünnetli ve sünnetsiz erkekler içinde HIV müspetlik oranında manalı bir fark saptanmaması, HIV enfeksiyonundan korunma hedefiyle yapılan sünnetin öne sürülen sebebini zayıflatmaktadır (31). Cinsel yolla geçen öbür hastalıklar da sünnetli erkeklerde sünnetsizlere göre %10 oranında daha az gözlenmiştir (24). Son senelerda yapılan çalışmalarda, cinsel yolla bulaşan en sık hastalık olan Human Papilloma Virüs (HPV) sünnetsiz adamların penisinde sünnetli olanlara göre 3 kat daha fazla bulunmuştur (32). Pelvik iltihabi hastalığın, ektopik gebeliğin ve infertilitenin major niçinleri içinde yer alan ve HPV’den daha sonra ikinci sıklıkta gözlenen cinsel yolla bulaşan hastalık olan Chlamydia enfeksiyonuna ilişkin antikorlar da sünnetsiz adamların eşlerinde sünnetlilere göre 2 kat daha fazladır (26).
Sünnet derisinin varlığı bile penis kanseri etyolojisinde kabul edilen en kıymetli faktörlerden biridir (33). Sünnetsiz erkeklerde smegmanın kanserojen olduğu hakkında kesin delil olmamasına karşın, kronik irritasyon niçiniyle penis kanserinde rolü olduğu savunulmuştur (34). Bu yüzden sünnetin penis kanserini önlemede faal olduğu gösterilmiştir (22,35,36). Lakin, Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde penis kanseri insidansı 100 binde 0-2,1 olarak saptanırken, bu oranın sünnetin epeyce az yapıldığı bir ülke olan Japonya’da 100 binde 0,3 olarak saptanması penis kanserinde öbür etiyolojik faktörlerin de fazlaca kıymetli olduğunu ortaya koymuştur (37).
bir daha sünnet ile ilgili olarak sıkça sorulan sorulardan biri de sünnetin cinsel hayat üzerine tesiridir. Sünnetli adamların daha geç boşaldığı ve sünnetin seksüel işlevleri direkt olarak olumsuz etkilemediği bilinmektedir (24). Sünnet derisinin parmak ucu ve dudaklarda bulunan “meissner” cisimcikleri denen özelleşmiş hudut uçlarını içerdiği bilinmektedir (38). Kimi muharrirler bu ve çabucak hemen anlaşılamamış kimi tesirlerinden dolayı erektil, erojen ve tahminen de glans penisi hami tesiri olan sünnet derisinin alınmasının erkeğin seksüel hazzını azaltabileceğini savunmaktadırlar (38-40). Fakat, Masters ve Johnson yaptıkları çalışmada glansın dokunma hissinde sünnetli ve sünnetsiz erkekler içinde bariz fark saptamamışlardır (41).
Sünnet yaşı ile ilgili olarak önerilen kesinlenmiş ve net bir ülkü yaş çabucak hemen yoktur. Freud, hayatın 4. ya da 5. yılında ilginin cinsel bölgeye ağırlaştığını, fallik-oidipal periyot olarak isimlendirilen bu evrede çocuğun temel anatomik farklılıklarını keşfederek kendi cinsel kimliğinin temellerini oluşturduğunu, bu niçinle sünnetin bu yaş periyodunda uygulanmasının kastrasyon olarak tanımlanan cinsel organını kaybetme korkusu yaratabileceğini belirtmiştir (22). Genel olarak bakıldığında genital bölgeyle ilgili olarak yapılacak müdahaleler için önerilen yaş 18 ay altıdır. Son senelerda ülkemizde de yaygınlaşmakta olan yenidoğan sünnetinin bir kadro avantajları mevcuttur (26). Üriner sistem enfeksiyonlarının yaklaşık 10 kat azaldığını ve daha estetik bir görünüm sağladığını savunan muharrirler vardır (22). bir daha yenidoğan devrinde yapılan sünnetin penis kanseri görülme riskini en az 10 kere azalttığı bildirilmiştir (34). Bilhassa birinci günlerde yenidoğan bebeklerin kanında doğum travması niçiniyle gerilime hazırlık olarak yükselmiş bulunan kortikosteroid, epinefrin, androjen, tirosin ve endorfin seviyeleri bu vakitte yapılacak sünnet için bir avantaj oluşturmaktadırlar (26). Yenidoğan periyodunda yapılan sünnetlerde yara uygunlaşması daha süratlidir ve dikiş muhtaçlığı yoktur. Ayrıyeten ileri yaşlarda yapılanlara bakılırsa yenidoğan periyodunda yapılan sünnetlerde komplikasyonlar ve maliyetler bariz biçimde düşüktür (42).
Sünnet sürecinde ağrı idaresi epeyce kıymetlidir. Yenidoğan dahi olsa her hastaya kesinlikle anestezi uygulanmalıdır. Lokal anestezi, lokal topikal kremlerle ve/veya penil hudut blokajıyla yapılabilir lakin bu metotlar %10 civarında yetersiz anestezi sağlamaktadır (42). Bilhassa düşük doğum yüklü yenidoğanlarda topikal kremler ciltte irritasyonlar yapabildiğinden önerilmemektedir (42). Sonuçta sünnet yenidoğan devrinde lokal anesteziyle yapılabilir lakin bu devir haricinde yapılacak sünnetler şayet mümkünse genel anestezi altında ve gelişmiş ameliyathane şartlarında yapılmalıdır (43).
Sonuç olarak, bahsedilen avantajlarına karşın binlerce yıldır yapılan sünnetin tıbbi endikasyonlar ve gelenekler haricinde müdafaa gayeli olarak yapılması hala tartışmalıdır ve bu tartışma uzun müddet devam edeceğe benzemektedir.
Kaynaklar
Morris BJ, Wamai RG, Henebeng EB, Tobian AA, Klausner JD, Banerjee J, et al. Estimation of country-specific and küresel prevalence of male circumcision. Popul Health Metr 2016; 14: 4.
Bayat AH. Tıp tarihi. Genişletilmiş 2. Baskı. İstanbul: Merkezefendi Klâsik Tıp Derneği; 2010.
Dunsmuir WD, Gordon EM. The history of circumcision. BJU Int 1999; 83: 1-12.
Sari N, Büyükünal SN, Zülfikar B. Circumcision ceremonies at the Ottoman palace. J Pediatr Surg 1996; 31(7): 920-4.
Söylet Y. Çocuk cerrahisinde en sık uygulanan cerrahi teşebbüsler (kasık kanalı ameliyatları, sünnet, hipospadias). STE Online 2003; 35: 33-40.
Remondino PC. History of circumcision from the earliest times to present. Phialadelphia, FA Davis; 1891.
Lerman SE, Liao JC. Neonatal circumcision. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 1539-57.
Gairdner D. The fate of foreskin. BMJ 1949; 2: 200-3.
American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision. Male circumcision. Pediatrics 2012; 130(3): e756-85.
Van Haute C, Tailly T, Klockaerts K, Ringoir Y. Sutureless circumcision using 2-Octyl cyanoacrylate results in more rapid and less painful procedures with excellent cosmetic satisfaction. J Pediatr Urol 2015; 11(3): 147.e1-5.
Abdullahi Abdulwahab-Ahmed, Ismaila A. Mungadi. Techniques of male circumcision J Surg Tech Case Rep 2013; 5(1): 1–7.
Şencan A, Çayırlı H, Şencan A. Sünnet teknikleri. CBU-SBED 2015; 2(4): 86-90.
Peng M, Meng Z, Yang ZH, Wang XH. The ultrasonic harmonic scalpel for circumcision: experimental evaluation using dogs. Asian J Androl 2013; 15(1): 93-6.
McGregor TB, Pike JG, Leonard MP. Pathologic and physiologic phimosis: approach to the phimotic foreskin. Can Fam Physician 2007; 53: 445-8.
Orsola A, Caffaratti J, Garat JM. Conservative treatment of phimosis in children using a topical steroid. Urology 2000; 56: 307-10.
Oster J. Further fate of the foreskin. Incidence of preputial adhesions, phimosis, and smegma among Danish schoolboys. Arch Dis Child 1968; 43: 200-3.
Irkilata L, Aydin HR, Aydin M, Gorgun S, Demirel HC, Adanur S, Akgunes E, Atilla A, Atilla MK. Preputial bacterial colonisation in uncircumcised male children: Is it related to phimosis? J Pak Med Assoc 2016; 66(3): 312-5.
Hutcheson JC. Male neonatal circumcision: indications, controversies and complications. Urol Clin North Am 2004; 31:461-7.
Herndon CD, McKenna PH, Kolon TF, Gonzales ET, Baker LA, Docimo SG. A multicenter outcomes analysis of patients with neonatal reşux presenting with prenatal hydronephrosis. J Urol 1999; 162: 1203-8.
Paediatric Death Review Committee: Office of the Chief Coroner of Ontario. Circumcision: A minor procedure? Paediatr Child Health 2007; 12: 311-2.
Sullivan P. Infant’s death another nail in circumcision’s coffin, group says. CMAJ 2002; 167: 789.
İzgi MC. Ethical evaluation of non-therapeutic male circumcision. Turk Psikiyatri Derg 2015; 26(3): 204-12.
Cankorkmaz L, Çetinkaya S, Köylüoğlu G. Pratisyen tabiplerin sünnetle ilgili bilgi seviyeleri. Balkan Med J 2011; 28: 264-8.
Bhattacharjee PK. Male circumcision: an overview. Afr J Paediatr Surg 2008; 5: 32-6.
Hutson JM. Circumcision: a surgeon’s perspective. J Med Ethics 2004; 30: 238-40.
Schoen EJ. Should newborns be circumcised? Yes. Can Fam Physician 2007; 53: 2096-8.
Wiswell TE, Smith FR, Bass JW. Decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics 1985; 75: 901-3.
Houle AM. Circumcision for all: the pro side. Can Urol Assoc J 2007; 1: 398-400.
Cameron DW, Simonsen JN, D’Costa LJ, Ronald AR, Maitha GM, Gakinya MN, et al. Female to male transmission of human immunodeficiency virus type 1: risk factors for seroconversion in men. Lancet 1989; 2: 403-7.
Reynolds SJ, Shepherd ME, et al. Male circumcision and risk of HIV-1 and other sexually transmitted infection in India Urol 2004; 63: 155-8.
Van Howe RS. Circumcision as a primary HIV preventive: extrapolating from the available veri. Glob Public Health 2015; 10(5-6): 607-25.
Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N, Meijer CJ, Shah KV, de Sanjose S, et al. International Agency for Research on Cancer Multicenter Cervical Cancer Study Group. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners. N Engl J Med 2002; 346: 1105-12.
Bunker CB. Topics in penile dermatology. Clin Exp Dermatol 2001; 26: 469-79.
Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Kohri K. Prepuce: phimosis, paraphimosis, and circumcision. ScientificWorldJournal 2011; 11: 289-301.
Schoen EJ, Oehrli M, Colby C, Machin G. The highly protective effect of newborn circumcision against invasive penile cancer. Pediatrics 2000; 105: 36.
Schoen EJ. The relationship between circumcision and cancer of the penis. CA Cancer J Clin 1991; 41: 306-9.
Williams N, Kapila L. Complications of circumcision. Br J Surg 1993; 80: 1231-6.
Morgan WKC. The rape of the phallus. JAMA 1965; 193: 123-4.
Bronselaer GA, Schober JM, Meyer-Bahlburg HF, T’Sjoen G, Vlietinck R, Hoebeke PB. Male circumcision decreases penile sensitivity as measured in a large cohort. BJU Int 2013; 111(5): 820-7.
Viens AM. Value judgment, harm, and religious liberty. J Med Ethics 2004; 30: 241-7.
Masters WH, Johson VE. Human sexual response. Boston: Little Brown and Company; 1996: 189-91.
Simpson E, Carstensen J, Murphy P. Neonatal Circumcision: new recommendations & implications for practice. Missouri Medicine 2014; 111(3) : 222-230.
Micha G, Samanta E, Damigos D, Petridis A, Mavreas V, Livanios S. Impact of an anesthesia discharge scoring system on postoperative monitoring after circumcision in children: a randomized trial. Eur J Pediatr Surg 2009; 19: 293-6.