Davetli Müellif Invited Author
DOI: 10.4274/Turk Ped Ars.45.23
İnguino-skrotal patolojiler / Inguino-scrotalpathologies
Ünal Zorludemir
ÇukurovaÜniversitesiTıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Kolu, Çocuk Ürolojisi Bilim Kolu, Adana, Türkiye
Özet
İnguinal ve skrotal patolojiler çocukluk çağında en epeyce rastlanan cerrahi meselelerdir. Bunların birden fazla inguinal herni, hidrosel, inmemiş testis ve testis tümörleridir. Akut skrotal ağrı ve/veya şişliğe yol açan patolojilerden en epey rastlananlar ise testis torsiyonu, epididimo-orşit ve appendiks testis torsiyonudur. Bu rahatsızlıkların vaktinde hakikat teşhis ve tedavisinin yaşamsal kıymeti vardır. (Türk Ped Arş 2010; 45 Özel Sayı: 23-8) Türk Pediatri Arşivi Mecmuası,
Anahtar sözcükler: Akut skrotum, çocuk, hidrosel, inguinal herni, inmemiş testis, testis tümörü
Summary
Inguinal and scrotal pathologies are the most common surgical problems in childhood. Most of these pathologies are inguinal hernia, hydrocele, undescended testicle and testis tumors. Among the most common pathologies that cause acute scrotal pain and/or swelling are testis torsion, epididymo-orchitis and torsion of appendix testis. The timely and correct diagnosis and treatment of these disorders in time is of vital importance. (Turk Arch Ped 2010; 45 Suppl: 23-8)
Key words: Acute scrotum, child, hydrocele, inguinal hernia, testis tumor, undescended testicle
İnguinal herni (kasık fıtığı)
Çocuklarda kasıkta en epey görülen indirekt inguinal her- nidir. Prosessus vajinalis ismi verilen periton uzantısının açık kalması ile gelişir.
Miadında bebeklerde %0,8-4,4 (1), prematürelerde ise %16-25 içinde görülür (2,3). Prosessus vajinalisin açıklığı doğuştan olduğu biçimde, fıtığın klinik olarak görülme yaşı bu açıklığın genişliğine bakılırsa değişir. Prosessus vajinalis daha geç kapandığı için sağda daha fazla rastlanır (%60), %10 oranında bilateraldir (4).
Tipik hikaye, kasıkta ya da erkeklerde skrotumda, kızlar- da ise labium majus bölgesinde vakit zaman ortaya çıkan şişlik halindedir (Resim 1,2). Bu şişlik ağlama, ıkınma üzere karın içi basıncını artıran durumlarda barizleşir, yatmakla ya da itmekle kaybolur.
Fotoğraf 1. Erkek çocukta inguinal herni
Fotoğraf 2. Kız çocukta inguinal herni
İnguinal herni muayenesi için ortam sıcak olmalı, her iki taraf da tıpkı anda gözlenerek şişlik olup olmadığı incelenmeli, testislerin skrotumda olup olmadığı değerlendirilmelidir. Büyük çocukların kaka yapıyor üzere ıkınması şişliği gör- mede yardımcı olabilir. fiişlik var ise inguinal bölgeye hakikat itilmeye çalışılmalı, itilemiyorsa, bulunduğu yerde hareketli mi (lenf bezi, kordon kisti, testis), yoksa sabit mi (boğulmuş fıtık) olduğu değerlendirilmelidir. Bütün bunlara karşın muayene esnasında fıtığa bağlı şişlik görülmeyebilir. bu biçimde durumlarda ailenin şişliği nerede gördüğü sorgulanmalı ve şişliğin yerini göstermesi söylenmelidir.
İnguinal herni tabiatıyla geçmez, her an boğulma riski vardır. Bu da erkeklerde barsak ve/veya testisin, kız- larda ise daha fazlaca over ve/veya tuba uterinanın burada sı- kışmasına, bu organlarda nekroz ve gangren gelişmesine, hatta sepsise, bunun kararında da hastanın kaybedil- mesine sebep olabilir. Çocuğun yaşı ve fıtık ne kadar kü- çükse, boğulma riski o kadar fazladır. Bu niçinlerle, in- guinal herninin tedavisi ‘tanı konduğunda, elektif kaidelerde en kısa vakitte cerrahi’dir. Burada elektif koşullardan kastedilen, çocuğun ameliyatını ve/veya genel anestezi almasını engelleyecek bir enfeksiyon, anemi ya da siste- mik öteki bir rahatsızlığının olmamasıdır.
Prematüre bebeklerde fıtığın boğulma riski daha fazladır (%31) ve yenidoğan ağır bakım ünitesinden meskenine gön- derilmeden inguinal hernisinin onarılması önerilir (5).
Bir tarafında inguinal hernisi olan çocukta ileride karşı tarafta da herni görülme ihtimali ortalama %20’dir (6-8). Fı- tık bulgusu olmayan karşı tarafın rutin ameliyatı eskisi kadar yaygın bir uygulama değildir.
Organların fıtık kesesi ortasında sıkışıp karın içine itileme- mesi fıtık boğulmasıdır (inkarserasyon). Bu olay, sıkışan barsakların, erkeklerde testisin, kızlarda ise over ve/veya tuba uterinanın nekroz ve gangrenine, barsağın perforasyo- nuna kadar ilerleyebilir. Boğulmuş fıtık hidroselle ve kimi vakit testis torsiyonu ile karışır. Hikayede ağrı olmaması ve şişliğin uzun müddettir birebir biçimde devam etmesi evvela hidroseli düşündürmelidir. Daha evvel hiçbir şişlik yokken ansızın or- taya çıkan kasık ya da skrotum şişliği evvela boğulmuş fıtığı düşündürmelidir. Erkeklerde skrotum şişliğinin ayırıcı teşhisinde en pratik teşhis usulü, skrotumu da içine alan ayakta direkt karın grafisidir (Resim 3). Skrotumda gaz-sıvı düzeyinin görülmesi, burada barsak olduğuna, ötürüsı ile fıtığa işaret eder. Ayırıcı teşhis için gerekirse ultrasonografi (USG) yapılır.
Fotoğraf 3. Skrotal herni, ayakta direkt karın grafisi
Boğulmuş fıtıklı hastada sıkışan organda beslenme bozukluğu düşündüren bulgular (ödem, renk değişikliği, lokal ve/veya sistemik ateş, lökositoz) var ise acil ameliyat gerekir.
Konjenital hidrosel (9)
Hidrosel, testisi saran iç ve dış tunika vajinalis tabakala- rının içinde sıvı toplanmasıdır ve çoklukla doğumda or- taya çıkar. Periton boşluğu ile bağlı (kommünikan) ya da ilgisiz (nonkommünikan, sıradan) olabilir. Kommünikan olduğunda, bebek yatıyorken şişlik azalır fakat büsbütün kaybol- maz, ayakta durduğu vakit şişlik artar. Sağda daha epey görülür, çoğunlukla bilateraldir. Biroldukça çocukta inguinal herni ile birlikte bulunur.
Prosessus vajinalisin segmenter olarak kapanması ha- linde lokalize kord hidroseli (kordon kisti, kızlarda Nuck ka- nalı kisti) gelişir. Bu da periton boşluğu ile bağlantılı ya da iliş- kisiz olabilir. Kord yapıları ile birlikte olan ağrısız bir şişlik biçimindedir. Testisin çabucak üstünde ya da inguinal bölgede olabilir. Kitle hareketlidir ve ışığı geçirir. Teşhiste USG yardımcı olabilir (10,11).
Hikaye ve muayene ile herni ve hidrosel çoklukla birbi- rinden ayırt edilebilir. Herni şişliği karın içi basıncının artması ile ve vakit zaman ortaya çıkar. Bizatihi ya da bastırmakla büsbütün kaybolur. Hidrosel şişliği ise sıklıkla doğuştan beri vardır ve kısa müddette büsbütün kaybolmaz, basmakla içeri gitmez. Lakin, hidrosel peritonla alakalı (kommünikan) ise, çocuk yatarken bu şişliğin gerginliği azalır, uyanıkken ve ayakta ise barizleşir. Transilluminasyon (ışık) muayenesi, testis tümörü üzere solid kitleleri hidrosel ve herniden ayırdetmek için yararlıdır. Kızlarda ayırıcı teşhis için en yararlı metot USG’dir.
Peritonla bağlantısız konjenital hidrosellerin birçoklarında hidrosel sıvısı 1-2 yaşına kadar emilir ve kaybolur, geçmezse ameliyat edilir. Bunun haricinde, herni ile bir arada bulunan hidroseller ile, abdominoskrotal dev hidroseller beklenmeden ameliyat edilir. Bebekte hidrosel sıvısının aspire edilmesi kontrendikedir, enfeksiyon riski vardır (11).
İnmemiş testis
Testisler gebeliğin 23. haftasından itibaren prosessus vajinalis isimli periton uzantısını takiben skrotum içine yanlışsız uzanır. Doğumda en çok görülen anomalilerdendir ve za- manında doğmuş yenidoğan adamların %3’ünde bulunur (12-15). Prematürelerde bu oran %30,3’tür (12). Düşük doğum tartısı, siyah ya da Hispanik ırk, ailede inmemiş testis hikayesi ve gebelikte kola alımı testisin geç inmesine tesirli olan öbür etkenlerdir (16-17).
Testisin, birinci geliştiği yer olan böbrek alt polünün inferio- ru ile skrotum içindeki iniş yolu üzerinde bir yerde kalma- sına inmemiş testis denir. Kriptorşidizm (saklı testis) ise daha geniş bir tabirdir. Testisin skrotumda olmaması kriptorşidizmdir. Kriptorşidizm, inmemiş testisin yanı sıra, ektopik testisi ve anorşidiyi (testisin yokluğu) de içerir. Testisin iniş yolu haricinde bir yerde bulunmasına ektopik testis denir, inguinal bölgede, karşı skrotumda, perinede, uylukta, prepenil bölgede olabilir.
İnmemiş testisin sebebini açıklayacak hakikat bir moleküler ve genetik süreç çabucak hemen bilinmemektedir.
İnmemiş testislerin yaklaşık %20’si palpe edilemez. Testis ele gelmiyorsa olasılıklar: küçük (atrofik), intraabdominal, inguinal kanalda derinde olması, ya da o tarafta testisin hiç olmamasıdır (vanishing testis).
İnmemiş testisin komplikasyonları infertilite, malignite, travmaya daha kolay uğrayabilme, torsiyon ve olumsuz ruhsal etkilenme olarak sayılabilir. Bilhassa bilateral in- memiş testisler için infertilite oranı yüksektir. Testisin erken indirilmesi hem malignansi riskini azaltır, tıpkı vakitte skrotum- da daha kolay izlenmesini sağlar (18).
İnmemiş testisin bir yaşından daha sonra skrotuma inme bahtı yoktur. Bu niçinle, bir yaşını doldurmuş bir çocukta testis beklenmeden cerrahi olarak skrotuma indirilmelidir.
İndirme sürecini altı aya indiren kümeler da vardır. Adolesan devrinden daha sonra başvuran inmemiş testisi çıkarmak (or- şiyektomi) en hayli benimsenen usuldür.
Retraktil testis (utangaç testis), faal kremaster refleksi niçiniyle testisin zaten skrotumdan üste inguinal kanala- kaçması, lakin elle çarçabuk skrotuma indirilebilmesi ve bırakınca bir daha skrotumda kalabilmesidir. En hayli 3-7 yaşlar içinde görülür. Fizyolojik bir olaydır. Testis çarçabuk skrotumun alt ucuna indirilebiliyorsa, hiçbir tedavi gerektirmez (19). İndirilmesine karşın, testisin skrotumda çarçabuk duramadığı ve gergin olduğu çocukların %50 kadarında ondan sonrasında testisin üst kaçma riski vardır. Testis büsbütün skrotal oluncaya kadar bu çocukların yıllık takibi gerekir.
Asendan testis, testisin daha evvel skrotumda görülme- sine, yani inmiş bulunmasına karşın daha sonradan inguinal bölgeye kaçması durumudur. Germ hücre sayısının azalmasından dolayı, bunların da inmemiş testis üzere kıymetlendirilmesi önerilir (20).
Testis tümörleri (21)
Testis tümörleri tüm çocukluk çağı solid tümörlerinin %1-2’sini oluşturur, en çok 2 yaşında görülür (22,23). Ço- cuklardaki testis tümörlerinin büyük bir çoğunluğunu (%74) benign lezyonlar oluşturur (24).
İnterseks rahatsızlığı olan hastalarda gonadal tümör insidansı artış gösterir (25). Mikst gonadal disgenezisli çocukların %25’inde tümör oluşma riski vardır (26) ve yaşla insidansı artar (27). Gonadal disgenezisli hastalardaki tüm ‘streak’ gonadlar çıkarılmalıdır (28).
İnmemiş testisli çocuklarda neoplazi en çoğunlukla bilateral inmemiş testislilerde gelişir. Yerinde bırakılan inguinal ya da abdominal inmemiş testislerin seminoma riski devasa yükseklikte- tir (%74); karşıdaki olağan inmiş testisin testis kanseri riski yoktur (29).
Testis tümörlü çocuklarda en epey rastlanan bulgu ‘ağrı- sız skrotal solid kitle’dir (30-32). Skrotumda belirlenen ağrı- sız solid kitle, aksi ispat edilene kadar malign kabul edilmeli ve kesinlikle incelenmelidir (32,33).
Testis tümörlü çocukların değerlendirilmesinde USG rutin olarak tercih edilir (34). Benign ve malign tümörleri emniyetli biçimde ayırt edebilen USG özellikleri yoktur, anekoik kistik lezyonlara ilişkin bulgular benign lezyonları düşündürebilir.
USG’ye ek olarak serumda AFP ölçülmesi kıymetlidir. Yolk kesesi tümörleri her vakit AFP yapar ve tüm AFP müspet tümörlerin Yolk kesesi elementi içerdiği düşünülür (35). Benign lezyonlarda AFP düzeyi olağandır.
Teratom, puberte öncesi çocuklarda en hayli görülen testis tümörüdür (%48), daha sonra epidermoid kistler gelir (24,36,37). Puberte öncesi matür teratomlar erişkinlere gö- re benign klinik seyirlidirler. Testis teratomları testisi koru- yucu cerrahi tekniklerle çıkarılırlar (36-42).
Lösemi ve lenfomalar, çocuklarda testislere en çok yayılan malignansilerdir. Burkitt lenfomalı çocuklarda testis tutulumu %4 oranında görülür ve birinci klinik bulgu olabilir (43).
Varikosel (11)
Spermatik kord venlerinin (pampiniform pleksus) geniş ve kıvrımlı olmasıdır. Adolesan adamların yaklaşık %15’inde görülür. Varikosellerin %90’ı sol taraftadır (44). Varikosel gelişimi, sol renal vendeki venöz basıncın artması, kollateral venöz anastomozlar ve internal spermatik venlerin valv- lerinin yetersizliğine bağlanır. Varikoselin toksik tesiri kararı her iki testiste de histolojik bozukluklar görülebilir. Se- men tahlili adolesanlarda nadir olarak yapılabildiği için, tedavi planlarken testis volümü kıymetlendirilmektedir.
Adolesan varikoseli sıklıkla asemptomatiktir. Birçok rutin muayene sırasında farkedilir. Bu cins ağrısız bir skrotal kitle, inguinal herni, kommünikan hidrosel, omental herni, kord hidroseli, epididim kisti (spermatosel) ve skrotal hidroselden ayırt edilmelidir. Fizik muayene sıcak bir ortamda yapılmalı, hem yatarak, tıpkı vakitte ayakta, Valsalva hareketi yaptırarak ve yaptırmadan muayene tekrar edilmelidir. Testisin üst tarafında ya da etrafında bulunur. Klasik manzarası, solucan paketi üzere skrotum derisinden görünmesidir (grade III). Muayenede testisin büyüklüğünü orkidometre ile kıymetlendirmek ya da USG incelemesi değerlidir (11).
Varikosel olan tarafta 2 ml’den ya da %20’den çok vo- lüm kaybı, varikoselin cerrahi tedavisi için kâfi kriter olarak kabul edilir (45).
Akut skrotum (11)
Bir çocuk ya da adolesanda akut olarak ortaya çıkan ağrı, hassaslık ya da şişlik acil bir durumdur ve ayırıcı teşhis için süratle değerlendirilmelidir. Adolesanlar akut skrotal şişliğin potansiyel değerini her vakit anlayamadıkları için, bunların subakut hatta kronik skrotal şişlikleri bile acil değerlendirmeyi gerektirebilir.
Akut skrotum ayırıcı tanısı için sayılabilecek patoloji lis- tesi: spermatik kord torsiyonu, appendiks testis torsiyonu, appendiks epididimis torsiyonu, epididimit, epididimo-or- şit, inguinal herni, kommünikan hidrosel, hidrosel, kord hidroseli, travma/insektisit ısırması, dermatolojik lezyonlar, inf- lamatuar vaskülit (Henoch-Schönlein purpurası), idiopatik skrotal ödem, tümör, spermatosel ve varikosel, ürogenital olmayan patolojiler (adduktor tendiniti gibi)dir. Acil cerrahi süreç geretiren spermatik kord torsiyonunun başkalarından ayırt edilmesi fazlaca kıymetlidir.
Spermatik Kord Torsiyonu (İntravaginal) (11)
Gerçek bir acil cerrahi durumdur. Sebep, testis ve epi- didimin skrotumdaki fasya ve kas yapılarına uygun fiksas- tarafının olmamasıdır (Resim 4). Klasik görünüşü ani baş- layan skrotal ağrıdır. Kimi çocuklarda bu ağrı yavaş yavaş, kimilerinde ise fazlaca hafifçetir. Akut skrotal ağrısı olan çocukların birçok, daha öncesinden yaşanmış şiddetli, kendi kendini sınırlayan skrotal ağrı ve şişlik hikayesine sahiptirler. Bu, muhtemelen daha evvel olan gelip-geçici torsiyon niçiniyledir. Bulantı ve kusma eşlik edebilir. Birebir tarafta karın alt kadranında ağrı olabilir. Dizüri ve başka mesane semptomları ekseriyetle yoktur.
Akut skrotum ayırıcı teşhisinde fizik muayene bulgusu hikayeden epey daha çarpıcı özelliktedir. Torsiyon kararı o taraf testis skrotumun daha üstünde olabilir. Kremaster refleksi çabucak hiçbir vakit yoktur (46).
Renkli Doppler USG, testis kan akımının olmadığını gös- tererek yardımcı olur. Testis sintigrafisinin güvenilirliği daha azdır. Teşhis konduğunda tedavi fazlaca acil cerrahidir. Ameliya- tın altı saatten daha sonraya kalması halinde testis birçok vakit kurtarılamaz.
Spermatik kordun gelip-geçici torsiyonunu düşündüren hikayeye sahip hastalarda da elektif şartlarda her iki testise birden cerrahi tedavi önerilir (47).
Fotoğraf 4. Spermatik kord torsiyonu
Testis ve epididim appendikslerinin torsiyonu (11)
Appendiks testis mülleryan kanal artığı, appendiks epi- didimis ise wolffian kanalı artığıdır (Resim-6). Adolesan dö- neminde her ikisi de hormonal ihtarlar kararı torsiyona meyillidir. Bu yapıların torsiyonu hayli sinsi başlayan skrotum ahatsızlığından, kord torsiyonunda görülen akut tabloya emsal klinik tabloya kadar değişebilir. Kremaster ref- leksi kaybolmaz, testis hareketlidir. Torsiyonun olduğu yerde ‘mavi nokta işareti’ bulunur. Doppler USG ve testis sin- tigrafisi olağan ya da artmış kan akımını gösterir. Appendiks torsiyonu tanısı kesin ise cerrahi tedaviye gerek yok- çeşit. Tabiatıyla düzelmeye bırakılır. Kord torsiyonundan ayırt edilemezse eksplorasyon gerekir.
Epididimit, epididimo-orşit, orşit (11,48)
Epididim ve testis enflamasyonu ya da enfeksiyonu, akut testis torsiyonu kadar sık görülür, (48,49). Klinik bulguları skrotal şişlik, kızarıklık ve ağrıdır (Resim 5). Appendiks torsiyonu epididimit ile karışabilir. Epididimitte bulgular, epididime lokalize şişlik ve hassaslıktan, tüm skrotum yarısını içine alan enflamasyona kadar değişebilir. Epididimitli hastalarda kremaster refleksi vardır. Bu refleksin yokluğu büyük oran- da spermatik kord torsiyonunu dayanaklar (44).
Epididimitle birlikte birden fazla vakit piyüri, bakteriüri ya da müspet idrar kültürü bulunur. Olağan idrar incelemesi bulgusu ise epididimit olmadığını göstermez. Renkli Doppler USG’de ve testis sintigrafisinde kan akımı artmıştır. Kabakulak vb. viral enfeksiyonlara bağlı orşit ya da epididimo-orşite ilişkin birden fazla değişiklikler nonspesifiktir (48,50).
Küçük çocuklarda ve bebeklerde epididimit daha epeyce genitoüriner anomaliler ile, büyük çocuklarda ise hematojen yayılım ile alakalıdır (48,51). Bu niçinle, epididimit tanısı konan çocuklarda niçini araştırmak için üriner sistemin radyolojik incelemeleri kesinlikle yapılmalıdır. Epididimit geçiren çocuğun yaşı ne kadar küçükse, idrar yolu enfeksiyonu, radyolojik anomali ya da her ikisinin birden olması ihtimali o kadar fazladır (52).
Fotoğraf 5. Orşit
Tedavi, yatak istirahati, skrotumun üst kaldırılması, lokal soğuk ya da ılık uygulanması, nonsteroid antienflamatuvar ve analjezik, üriner enfeksiyon var ise antibiyotik verilmesidir.
Öteki akut skrotal şişlik niçinleri
Akut idiopatik skrotal ödemin niçini muhakkak değildir, ateş ve kızarıklık yoktur (53). Skrotal hassaslık ekseriyetle epey azdır, ama kaşıntı barizdir. İdiopatik olduğu kabul edilse de, allerjik, kimyasal dermatit, insektisit ısırması, travma üzere niçinlerle de olabilir. Perirektal abseden ayırdetmek için perine ve perianal muayene yapılmalıdır. Birçoklarında skrotum duvarı kalınlaşmıştır, testisler palpe edilebilir. fiüphe var ise renkli Doppler USG incelemesi yapılır. Tedavi gerekmez.
Henoch-Schönlein purpurası sistemik vaskülitistir ve testisin, epididimin ya da her ikisinin birden tutulmasına se- konder olarak skrotum şişliğine niye olabilir (54). Vaskülitin sebebi bilinmemektedir. Hastaların %35’inde görülür. Skrotal bulgular çoklukla yaygındır, şişlik, kızarıklık ve hassaslıktan ibarettir. İdrar incelemesinde hematüri ve prote- inüri bulunabilir. Renkli Doppler USG ve testis sintigrafisi artmış kan akımını gösterir. Ekseriyetle kendini sınırlarsa da, steroid tedavisi gerekebilir.
Kaynaklar
1-Brosnther B, Abrams MW, Elboim C. Inguinal hernias in children a study of 1000 cases and review of the literature. Am J Med Womens Assoc 1972; 27: 522-5. (Abstract)
2-Rajput A, Gauderer MW, Hack M. Inguinal hernias in very low birth weight infants: incidence and timing of repair. J Pediatr Surg 1992; 27: 1322-4. (Abstract)
3-Walsh SZ. The incidence of external hernias in premature infants. Acta Paediatr 1962; 51: 161-4. (Abstract) / (PDF)
4-Rowe MI, Clatworthy HW. Incarcerated and strangulated her- nias in children. A statistical study of high-risk factors. Arch Surg 1970; 101: 136-9. (Abstract) / (PDF)
5-Lau ST, Lee YH, Caty MG. Current management of hernias and hydroceles. Semin in Pediatr Surg 2007; 16: 50-7. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
6-Rowe MI, Clatworthy HW Jr. The other side of the pediatric inguinal hernia. Surg Clin North Am. 1971; 51: 1371-6. (Abstract)
7-Rowe MI, Marchildon MB. Inguinal hernia and hydrocele in infants and children. Surg Clin North Am 1981; 61: 1137-45. (Abstract)
8-Snyder W Jr, Greaney E Jr: Inguinal hernia. In: Benson C, Mustard W, Ravitch M, et al (eds): Pediatric surgery. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1962; 573-87.
9-Glick PL, Boulanger SC. Inguinal hernias and hydroceles. In: Grosfeld JL, O’Neill JA Jr, Fonkalsrud EW, Coran AG (eds). Pediatric Surgery, 6th ed., Philadelphia: Mosby-Elsevier, 2006, 1172-92.
10-Martin LC, Share JC, Peters C, Atala A. Hydrocele of the sper- matic cord: embryology and ultrasonographic appearance. Pediatr Radiol 1996; 26: 528-30. (Abstract) / (PDF)
11-Schneck FX, Bellinger MF. Abnormalities of the Testes and Scrotum and their Surgical Management. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (eds). Campbell-Walsh Urology, 9th ed., Philadelphia: Saunders, 2007; 3761-98.
12-Scorer CG, Farrington GH. Congenital deformities of the testis and epididymis. New York, Appleton-Century-Crofts, 1971.
13-Cryptorchidism, 1992. Cryptorchidism: A prospective study of 7500 consecutive male births, 1984-8. John Radcliffe Hospital Cryptorchidism Study Group. Arch Dis Child 1992; 67: 892-9. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
14-Berkowitz GS, Lapinski RH, Dolgin SE, Gazella JG, Bodian CA, Holzman IR. Prevalence and natural history of cryptorchidism. Pediatrics 1993; 92: 44-9.
15-Thong M, Lim C, Fatimah H. Undescended testes: Incidence in 1.002 consecutive male infants and outcome at 1 year of age. Pediatr Surg Int 1998; 13: 37-41. (Abstract)
16-Berkowitz GS, Lapinski RH. Risk factors for cryptorchidism: A nested case-control study. Paediatr Perinat Epidemiol 1996; 10: 39-51. (Abstract)
17-Wenzler DL, Bloom DA, Park JM. What is the rate of sponta- neous testicular descent in infants with cryptorchidism?. J Urol 2004; 171: 849-51. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
18-Walsh TJ, Dall’Era MA, Croughan MS, Carroll PR, Turek PJ. Prepubertal orchiopexy for cryptorchidism may be associated with lower risk of testicular cancer. J Urol 2007; 178: 1440-6. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
19-Wyllie GG. The retractile testis. Med J Aust 1984; 140: 403-5. (Abstract)
20-Rusnack SL, Wu HY, Huff DS, et al. The ascending testis and the testis undescended since birth share the same histopathol- ogy. J Urol 2002; 168: 2590-1. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
21-Ritchey ML, Shamberger RC. Pediatrc Urologic Oncology. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (eds). Campbell-Walsh Urology, 9th ed., Philadelphia: Saunders, 2007; 3871-906.
22-Li FP, Fraumeni JF. Testicular cancers in children: epidemiolog- ic characteristics. J Natl Cancer Inst 1972; 48: 1575-81. (Abstract)
23-Haas RJ, Schmidt P. Testicular germ-cell tumors in childhood and adolescence. World J Urol 1995; 13: 203-8. (Abstract)
24-Pohl HG, Shukla AR, Metcalf PD, et al. Prepubertal testis tumors: actual prevalence rate of histological types. J Urol 2004; 172: 2370-2. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
25-Ramani P, Yeung CK, Habeebu SS. Testicular intratubular germ cell neoplasia in children and adolescents with intersex. Am J Surg Pathol 1993; 17: 1124-33. (Abstract)
26-Schellhas HF. Malignant potential of the dysgenetic gonad. II. Obstet Gynecol 1974; 44: 455-62. (Abstract)
27-Manuel M, Katayama PK, Jones HW Jr. The age of occurrence of gonadal tumors in intersex patients with a Y chromosome. Am J Obstet Gynecol 1976; 124: 293-300. (Abstract)
28-Aarskog D. Clinical and cytogenetic studies in hypospadias. Acta Paediatr Scand Suppl 1970; 203: 203:1+. (Abstract)
29-Wood HM, Elder JS. Cryptorchidism and testicular cancer: sep- arating fact from fiction. J Urol 2009; 181: 452-61. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
30-Sugita Y, Clarnette TD, Cooke-Yarborough C, Chow CW, Waters K, Hutson JM. Testicular and paratesticular tumours in children: 30 years’ experience. Aust N Z J Surg 1999; 69: 505-8. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
31-Oottamasathien S, Thomas JC, Adams MC, DeMarco RT, Brock JW 3rd, Pope JC 4th. Testicular tumours in children: a single- institutional experience. BJU Int 2007; 99: 1123-6. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
32-Çiftçi AO, Bingöl-Koloğlu M, fienocak ME, Tanyel FC, Büyükpamukçu M, Büyükpamukçu N. Testicular tumors in chil- dren. J Pediatr Surg 2001; 36: 1796-801. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)
33-Treiyer A, Blanc G, Stark E, Haben B, Treiyer E, Steffens J. Prepubertal testicular tumors: frequently overlooked. J Pediatr Urol 2007; 3: 480-3. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
34-Coley BD. Sonography of pediatric scrotal swelling. Semin Ultrasound CT MR 2007; 28: 297-306. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
35-Huddart SN, Mann JR, Gornall P, et al. The UK Children’s Cancer Study Group: Testicular malignant germ cell tumours 1979-1988. J Pediatr Surg 1990; 25: 406-10. (Abstract)
36-Metcalfe PD, Farivar-Mohseni H, Farhat W, McLorie G, Khoury A, Bägli DJ. Pediatric testicular tumors: contemporary incidence and efficacy of testicular preserving surgery. J Urol 2003; 170: 2412-6. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
37-Shukla AR, Woodard C, Carr MC, et al. Experience with testis sparing surgery for testicular teratoma. J Urol 2004; 171: 161-3. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
38-Marshall S, Lyon RP, Scott MP. A conservative approach to tes- ticular tumors in children: 12 cases and their management. J Urol 1983; 129: 350-1. (Abstract)
39-Altadonna V, Snyder HM 3rd, Rosenberg HK, Duckett JW. Simple cysts of the testis in children: preoperative diagnosis by ultrasound and excision with testicular preservation. J Urol 1988; 140: 1505-7. (Abstract)
40-Rushton HG, Belman AB, Sesterhenn I, Patterson K, Mostofi FK. Testicular sparing surgery for prepubertal teratoma of the testis: a clinical and pathological study. J Urol 1990; 144: 726-30. (Abstract)
41-Pearse I, Glick RD, Abramson SJ, Gerald WR, Shamberger RC, La Quaglia MP. Testicular-sparing surgery for benign testicular tumors. J Pediatr Surg 1999; 34: 1000-3. (Abstract) / (PDF)
42-Valla JS, for the Group D’Etude en Urologie Pédiatrique. Testis- sparing surgery for benign testicular tumors in children. J Urol 2001; 165: 2280-3. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
43-Lamm DL, Kaplan GW. Urological manifestations of Burkitt’s lymphoma. J Urol 1974; 112: 402-5. (Abstract)
44-Steeno OP. Varicocele in the adolescent. Adv Exp Med Biol 1991; 286: 295-321. (Abstract)
45-Kass EJ. The evaluation and management of the adolescent with a varicocele. AUA Update series 1990; 12: 90-5.
46-Rabinowitz R. The importance of the cremasteric reflex in acute scrotal swelling in children. J Urol 1984; 132: 89-90. (Abstract)
47-Eaton SH, Cendron MA, Estrada CR, et al. Intermittent testicu- lar torsion: diagnostic features and management outcomes. J Urol 2005; 174: 1532-5. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
48-Dairiki Shortliffe LM. Infection and Inflammation of the Pediatric Genitourinary Tract. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (eds). Campbell-Walash Urology. Philadelphia: Saunders, 9th ed., 2007, 3232-68.
49-Freedman A: Urinary tract infection in children. In: Litwin M, Saigal CS (eds). Urologic Diseases of America. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Publication No. 04-5512, Washington, DC: Government Publishing Office; 2004: 213-32.
50-Tarantino L, Giorgio A, de Stefano G, Farella N. Echo color Doppler findings in postpubertal mumps epididymo-orchitis. J Ultrasound Med 2001; 20: 1189-95. (Abstract) / (PDF)
51-Williams CB, Litvak AS, McRoberts JW. Epididymitis in infancy. J Urol 1979 ; 121: 125-6. (Abstract)
52-Merlini E, Rotundi F, Seymandi PL, Canning DA. Acute epi- didymitis and urinary tract anomalies in children. Scand J Urol Nephrol 1998; 32: 273-5. (Abstract) / (PDF)
53-QVIST O. Swelling of the scrotum in infants and children, and non-specific epididymitis; a study of 158 cases. Acta Chir Scand 1956; 110: 417-21. (Abstract)
54-Clark WR, Kramer SA. Henoch-Schönlein purpura and the acute scrotum. J Pediatr Surg 1986; 21: 991-2. (Abstract)
DOI: 10.4274/Turk Ped Ars.45.23
İnguino-skrotal patolojiler / Inguino-scrotalpathologies
Ünal Zorludemir
ÇukurovaÜniversitesiTıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Kolu, Çocuk Ürolojisi Bilim Kolu, Adana, Türkiye
Özet
İnguinal ve skrotal patolojiler çocukluk çağında en epeyce rastlanan cerrahi meselelerdir. Bunların birden fazla inguinal herni, hidrosel, inmemiş testis ve testis tümörleridir. Akut skrotal ağrı ve/veya şişliğe yol açan patolojilerden en epey rastlananlar ise testis torsiyonu, epididimo-orşit ve appendiks testis torsiyonudur. Bu rahatsızlıkların vaktinde hakikat teşhis ve tedavisinin yaşamsal kıymeti vardır. (Türk Ped Arş 2010; 45 Özel Sayı: 23-8) Türk Pediatri Arşivi Mecmuası,
Anahtar sözcükler: Akut skrotum, çocuk, hidrosel, inguinal herni, inmemiş testis, testis tümörü
Summary
Inguinal and scrotal pathologies are the most common surgical problems in childhood. Most of these pathologies are inguinal hernia, hydrocele, undescended testicle and testis tumors. Among the most common pathologies that cause acute scrotal pain and/or swelling are testis torsion, epididymo-orchitis and torsion of appendix testis. The timely and correct diagnosis and treatment of these disorders in time is of vital importance. (Turk Arch Ped 2010; 45 Suppl: 23-8)
Key words: Acute scrotum, child, hydrocele, inguinal hernia, testis tumor, undescended testicle
İnguinal herni (kasık fıtığı)
Çocuklarda kasıkta en epey görülen indirekt inguinal her- nidir. Prosessus vajinalis ismi verilen periton uzantısının açık kalması ile gelişir.
Miadında bebeklerde %0,8-4,4 (1), prematürelerde ise %16-25 içinde görülür (2,3). Prosessus vajinalisin açıklığı doğuştan olduğu biçimde, fıtığın klinik olarak görülme yaşı bu açıklığın genişliğine bakılırsa değişir. Prosessus vajinalis daha geç kapandığı için sağda daha fazla rastlanır (%60), %10 oranında bilateraldir (4).
Tipik hikaye, kasıkta ya da erkeklerde skrotumda, kızlar- da ise labium majus bölgesinde vakit zaman ortaya çıkan şişlik halindedir (Resim 1,2). Bu şişlik ağlama, ıkınma üzere karın içi basıncını artıran durumlarda barizleşir, yatmakla ya da itmekle kaybolur.
Fotoğraf 1. Erkek çocukta inguinal herni
Fotoğraf 2. Kız çocukta inguinal herni
İnguinal herni muayenesi için ortam sıcak olmalı, her iki taraf da tıpkı anda gözlenerek şişlik olup olmadığı incelenmeli, testislerin skrotumda olup olmadığı değerlendirilmelidir. Büyük çocukların kaka yapıyor üzere ıkınması şişliği gör- mede yardımcı olabilir. fiişlik var ise inguinal bölgeye hakikat itilmeye çalışılmalı, itilemiyorsa, bulunduğu yerde hareketli mi (lenf bezi, kordon kisti, testis), yoksa sabit mi (boğulmuş fıtık) olduğu değerlendirilmelidir. Bütün bunlara karşın muayene esnasında fıtığa bağlı şişlik görülmeyebilir. bu biçimde durumlarda ailenin şişliği nerede gördüğü sorgulanmalı ve şişliğin yerini göstermesi söylenmelidir.
İnguinal herni tabiatıyla geçmez, her an boğulma riski vardır. Bu da erkeklerde barsak ve/veya testisin, kız- larda ise daha fazlaca over ve/veya tuba uterinanın burada sı- kışmasına, bu organlarda nekroz ve gangren gelişmesine, hatta sepsise, bunun kararında da hastanın kaybedil- mesine sebep olabilir. Çocuğun yaşı ve fıtık ne kadar kü- çükse, boğulma riski o kadar fazladır. Bu niçinlerle, in- guinal herninin tedavisi ‘tanı konduğunda, elektif kaidelerde en kısa vakitte cerrahi’dir. Burada elektif koşullardan kastedilen, çocuğun ameliyatını ve/veya genel anestezi almasını engelleyecek bir enfeksiyon, anemi ya da siste- mik öteki bir rahatsızlığının olmamasıdır.
Prematüre bebeklerde fıtığın boğulma riski daha fazladır (%31) ve yenidoğan ağır bakım ünitesinden meskenine gön- derilmeden inguinal hernisinin onarılması önerilir (5).
Bir tarafında inguinal hernisi olan çocukta ileride karşı tarafta da herni görülme ihtimali ortalama %20’dir (6-8). Fı- tık bulgusu olmayan karşı tarafın rutin ameliyatı eskisi kadar yaygın bir uygulama değildir.
Organların fıtık kesesi ortasında sıkışıp karın içine itileme- mesi fıtık boğulmasıdır (inkarserasyon). Bu olay, sıkışan barsakların, erkeklerde testisin, kızlarda ise over ve/veya tuba uterinanın nekroz ve gangrenine, barsağın perforasyo- nuna kadar ilerleyebilir. Boğulmuş fıtık hidroselle ve kimi vakit testis torsiyonu ile karışır. Hikayede ağrı olmaması ve şişliğin uzun müddettir birebir biçimde devam etmesi evvela hidroseli düşündürmelidir. Daha evvel hiçbir şişlik yokken ansızın or- taya çıkan kasık ya da skrotum şişliği evvela boğulmuş fıtığı düşündürmelidir. Erkeklerde skrotum şişliğinin ayırıcı teşhisinde en pratik teşhis usulü, skrotumu da içine alan ayakta direkt karın grafisidir (Resim 3). Skrotumda gaz-sıvı düzeyinin görülmesi, burada barsak olduğuna, ötürüsı ile fıtığa işaret eder. Ayırıcı teşhis için gerekirse ultrasonografi (USG) yapılır.
Fotoğraf 3. Skrotal herni, ayakta direkt karın grafisi
Boğulmuş fıtıklı hastada sıkışan organda beslenme bozukluğu düşündüren bulgular (ödem, renk değişikliği, lokal ve/veya sistemik ateş, lökositoz) var ise acil ameliyat gerekir.
Konjenital hidrosel (9)
Hidrosel, testisi saran iç ve dış tunika vajinalis tabakala- rının içinde sıvı toplanmasıdır ve çoklukla doğumda or- taya çıkar. Periton boşluğu ile bağlı (kommünikan) ya da ilgisiz (nonkommünikan, sıradan) olabilir. Kommünikan olduğunda, bebek yatıyorken şişlik azalır fakat büsbütün kaybol- maz, ayakta durduğu vakit şişlik artar. Sağda daha epey görülür, çoğunlukla bilateraldir. Biroldukça çocukta inguinal herni ile birlikte bulunur.
Prosessus vajinalisin segmenter olarak kapanması ha- linde lokalize kord hidroseli (kordon kisti, kızlarda Nuck ka- nalı kisti) gelişir. Bu da periton boşluğu ile bağlantılı ya da iliş- kisiz olabilir. Kord yapıları ile birlikte olan ağrısız bir şişlik biçimindedir. Testisin çabucak üstünde ya da inguinal bölgede olabilir. Kitle hareketlidir ve ışığı geçirir. Teşhiste USG yardımcı olabilir (10,11).
Hikaye ve muayene ile herni ve hidrosel çoklukla birbi- rinden ayırt edilebilir. Herni şişliği karın içi basıncının artması ile ve vakit zaman ortaya çıkar. Bizatihi ya da bastırmakla büsbütün kaybolur. Hidrosel şişliği ise sıklıkla doğuştan beri vardır ve kısa müddette büsbütün kaybolmaz, basmakla içeri gitmez. Lakin, hidrosel peritonla alakalı (kommünikan) ise, çocuk yatarken bu şişliğin gerginliği azalır, uyanıkken ve ayakta ise barizleşir. Transilluminasyon (ışık) muayenesi, testis tümörü üzere solid kitleleri hidrosel ve herniden ayırdetmek için yararlıdır. Kızlarda ayırıcı teşhis için en yararlı metot USG’dir.
Peritonla bağlantısız konjenital hidrosellerin birçoklarında hidrosel sıvısı 1-2 yaşına kadar emilir ve kaybolur, geçmezse ameliyat edilir. Bunun haricinde, herni ile bir arada bulunan hidroseller ile, abdominoskrotal dev hidroseller beklenmeden ameliyat edilir. Bebekte hidrosel sıvısının aspire edilmesi kontrendikedir, enfeksiyon riski vardır (11).
İnmemiş testis
Testisler gebeliğin 23. haftasından itibaren prosessus vajinalis isimli periton uzantısını takiben skrotum içine yanlışsız uzanır. Doğumda en çok görülen anomalilerdendir ve za- manında doğmuş yenidoğan adamların %3’ünde bulunur (12-15). Prematürelerde bu oran %30,3’tür (12). Düşük doğum tartısı, siyah ya da Hispanik ırk, ailede inmemiş testis hikayesi ve gebelikte kola alımı testisin geç inmesine tesirli olan öbür etkenlerdir (16-17).
Testisin, birinci geliştiği yer olan böbrek alt polünün inferio- ru ile skrotum içindeki iniş yolu üzerinde bir yerde kalma- sına inmemiş testis denir. Kriptorşidizm (saklı testis) ise daha geniş bir tabirdir. Testisin skrotumda olmaması kriptorşidizmdir. Kriptorşidizm, inmemiş testisin yanı sıra, ektopik testisi ve anorşidiyi (testisin yokluğu) de içerir. Testisin iniş yolu haricinde bir yerde bulunmasına ektopik testis denir, inguinal bölgede, karşı skrotumda, perinede, uylukta, prepenil bölgede olabilir.
İnmemiş testisin sebebini açıklayacak hakikat bir moleküler ve genetik süreç çabucak hemen bilinmemektedir.
İnmemiş testislerin yaklaşık %20’si palpe edilemez. Testis ele gelmiyorsa olasılıklar: küçük (atrofik), intraabdominal, inguinal kanalda derinde olması, ya da o tarafta testisin hiç olmamasıdır (vanishing testis).
İnmemiş testisin komplikasyonları infertilite, malignite, travmaya daha kolay uğrayabilme, torsiyon ve olumsuz ruhsal etkilenme olarak sayılabilir. Bilhassa bilateral in- memiş testisler için infertilite oranı yüksektir. Testisin erken indirilmesi hem malignansi riskini azaltır, tıpkı vakitte skrotum- da daha kolay izlenmesini sağlar (18).
İnmemiş testisin bir yaşından daha sonra skrotuma inme bahtı yoktur. Bu niçinle, bir yaşını doldurmuş bir çocukta testis beklenmeden cerrahi olarak skrotuma indirilmelidir.
İndirme sürecini altı aya indiren kümeler da vardır. Adolesan devrinden daha sonra başvuran inmemiş testisi çıkarmak (or- şiyektomi) en hayli benimsenen usuldür.
Retraktil testis (utangaç testis), faal kremaster refleksi niçiniyle testisin zaten skrotumdan üste inguinal kanala- kaçması, lakin elle çarçabuk skrotuma indirilebilmesi ve bırakınca bir daha skrotumda kalabilmesidir. En hayli 3-7 yaşlar içinde görülür. Fizyolojik bir olaydır. Testis çarçabuk skrotumun alt ucuna indirilebiliyorsa, hiçbir tedavi gerektirmez (19). İndirilmesine karşın, testisin skrotumda çarçabuk duramadığı ve gergin olduğu çocukların %50 kadarında ondan sonrasında testisin üst kaçma riski vardır. Testis büsbütün skrotal oluncaya kadar bu çocukların yıllık takibi gerekir.
Asendan testis, testisin daha evvel skrotumda görülme- sine, yani inmiş bulunmasına karşın daha sonradan inguinal bölgeye kaçması durumudur. Germ hücre sayısının azalmasından dolayı, bunların da inmemiş testis üzere kıymetlendirilmesi önerilir (20).
Testis tümörleri (21)
Testis tümörleri tüm çocukluk çağı solid tümörlerinin %1-2’sini oluşturur, en çok 2 yaşında görülür (22,23). Ço- cuklardaki testis tümörlerinin büyük bir çoğunluğunu (%74) benign lezyonlar oluşturur (24).
İnterseks rahatsızlığı olan hastalarda gonadal tümör insidansı artış gösterir (25). Mikst gonadal disgenezisli çocukların %25’inde tümör oluşma riski vardır (26) ve yaşla insidansı artar (27). Gonadal disgenezisli hastalardaki tüm ‘streak’ gonadlar çıkarılmalıdır (28).
İnmemiş testisli çocuklarda neoplazi en çoğunlukla bilateral inmemiş testislilerde gelişir. Yerinde bırakılan inguinal ya da abdominal inmemiş testislerin seminoma riski devasa yükseklikte- tir (%74); karşıdaki olağan inmiş testisin testis kanseri riski yoktur (29).
Testis tümörlü çocuklarda en epey rastlanan bulgu ‘ağrı- sız skrotal solid kitle’dir (30-32). Skrotumda belirlenen ağrı- sız solid kitle, aksi ispat edilene kadar malign kabul edilmeli ve kesinlikle incelenmelidir (32,33).
Testis tümörlü çocukların değerlendirilmesinde USG rutin olarak tercih edilir (34). Benign ve malign tümörleri emniyetli biçimde ayırt edebilen USG özellikleri yoktur, anekoik kistik lezyonlara ilişkin bulgular benign lezyonları düşündürebilir.
USG’ye ek olarak serumda AFP ölçülmesi kıymetlidir. Yolk kesesi tümörleri her vakit AFP yapar ve tüm AFP müspet tümörlerin Yolk kesesi elementi içerdiği düşünülür (35). Benign lezyonlarda AFP düzeyi olağandır.
Teratom, puberte öncesi çocuklarda en hayli görülen testis tümörüdür (%48), daha sonra epidermoid kistler gelir (24,36,37). Puberte öncesi matür teratomlar erişkinlere gö- re benign klinik seyirlidirler. Testis teratomları testisi koru- yucu cerrahi tekniklerle çıkarılırlar (36-42).
Lösemi ve lenfomalar, çocuklarda testislere en çok yayılan malignansilerdir. Burkitt lenfomalı çocuklarda testis tutulumu %4 oranında görülür ve birinci klinik bulgu olabilir (43).
Varikosel (11)
Spermatik kord venlerinin (pampiniform pleksus) geniş ve kıvrımlı olmasıdır. Adolesan adamların yaklaşık %15’inde görülür. Varikosellerin %90’ı sol taraftadır (44). Varikosel gelişimi, sol renal vendeki venöz basıncın artması, kollateral venöz anastomozlar ve internal spermatik venlerin valv- lerinin yetersizliğine bağlanır. Varikoselin toksik tesiri kararı her iki testiste de histolojik bozukluklar görülebilir. Se- men tahlili adolesanlarda nadir olarak yapılabildiği için, tedavi planlarken testis volümü kıymetlendirilmektedir.
Adolesan varikoseli sıklıkla asemptomatiktir. Birçok rutin muayene sırasında farkedilir. Bu cins ağrısız bir skrotal kitle, inguinal herni, kommünikan hidrosel, omental herni, kord hidroseli, epididim kisti (spermatosel) ve skrotal hidroselden ayırt edilmelidir. Fizik muayene sıcak bir ortamda yapılmalı, hem yatarak, tıpkı vakitte ayakta, Valsalva hareketi yaptırarak ve yaptırmadan muayene tekrar edilmelidir. Testisin üst tarafında ya da etrafında bulunur. Klasik manzarası, solucan paketi üzere skrotum derisinden görünmesidir (grade III). Muayenede testisin büyüklüğünü orkidometre ile kıymetlendirmek ya da USG incelemesi değerlidir (11).
Varikosel olan tarafta 2 ml’den ya da %20’den çok vo- lüm kaybı, varikoselin cerrahi tedavisi için kâfi kriter olarak kabul edilir (45).
Akut skrotum (11)
Bir çocuk ya da adolesanda akut olarak ortaya çıkan ağrı, hassaslık ya da şişlik acil bir durumdur ve ayırıcı teşhis için süratle değerlendirilmelidir. Adolesanlar akut skrotal şişliğin potansiyel değerini her vakit anlayamadıkları için, bunların subakut hatta kronik skrotal şişlikleri bile acil değerlendirmeyi gerektirebilir.
Akut skrotum ayırıcı tanısı için sayılabilecek patoloji lis- tesi: spermatik kord torsiyonu, appendiks testis torsiyonu, appendiks epididimis torsiyonu, epididimit, epididimo-or- şit, inguinal herni, kommünikan hidrosel, hidrosel, kord hidroseli, travma/insektisit ısırması, dermatolojik lezyonlar, inf- lamatuar vaskülit (Henoch-Schönlein purpurası), idiopatik skrotal ödem, tümör, spermatosel ve varikosel, ürogenital olmayan patolojiler (adduktor tendiniti gibi)dir. Acil cerrahi süreç geretiren spermatik kord torsiyonunun başkalarından ayırt edilmesi fazlaca kıymetlidir.
Spermatik Kord Torsiyonu (İntravaginal) (11)
Gerçek bir acil cerrahi durumdur. Sebep, testis ve epi- didimin skrotumdaki fasya ve kas yapılarına uygun fiksas- tarafının olmamasıdır (Resim 4). Klasik görünüşü ani baş- layan skrotal ağrıdır. Kimi çocuklarda bu ağrı yavaş yavaş, kimilerinde ise fazlaca hafifçetir. Akut skrotal ağrısı olan çocukların birçok, daha öncesinden yaşanmış şiddetli, kendi kendini sınırlayan skrotal ağrı ve şişlik hikayesine sahiptirler. Bu, muhtemelen daha evvel olan gelip-geçici torsiyon niçiniyledir. Bulantı ve kusma eşlik edebilir. Birebir tarafta karın alt kadranında ağrı olabilir. Dizüri ve başka mesane semptomları ekseriyetle yoktur.
Akut skrotum ayırıcı teşhisinde fizik muayene bulgusu hikayeden epey daha çarpıcı özelliktedir. Torsiyon kararı o taraf testis skrotumun daha üstünde olabilir. Kremaster refleksi çabucak hiçbir vakit yoktur (46).
Renkli Doppler USG, testis kan akımının olmadığını gös- tererek yardımcı olur. Testis sintigrafisinin güvenilirliği daha azdır. Teşhis konduğunda tedavi fazlaca acil cerrahidir. Ameliya- tın altı saatten daha sonraya kalması halinde testis birçok vakit kurtarılamaz.
Spermatik kordun gelip-geçici torsiyonunu düşündüren hikayeye sahip hastalarda da elektif şartlarda her iki testise birden cerrahi tedavi önerilir (47).
Fotoğraf 4. Spermatik kord torsiyonu
Testis ve epididim appendikslerinin torsiyonu (11)
Appendiks testis mülleryan kanal artığı, appendiks epi- didimis ise wolffian kanalı artığıdır (Resim-6). Adolesan dö- neminde her ikisi de hormonal ihtarlar kararı torsiyona meyillidir. Bu yapıların torsiyonu hayli sinsi başlayan skrotum ahatsızlığından, kord torsiyonunda görülen akut tabloya emsal klinik tabloya kadar değişebilir. Kremaster ref- leksi kaybolmaz, testis hareketlidir. Torsiyonun olduğu yerde ‘mavi nokta işareti’ bulunur. Doppler USG ve testis sin- tigrafisi olağan ya da artmış kan akımını gösterir. Appendiks torsiyonu tanısı kesin ise cerrahi tedaviye gerek yok- çeşit. Tabiatıyla düzelmeye bırakılır. Kord torsiyonundan ayırt edilemezse eksplorasyon gerekir.
Epididimit, epididimo-orşit, orşit (11,48)
Epididim ve testis enflamasyonu ya da enfeksiyonu, akut testis torsiyonu kadar sık görülür, (48,49). Klinik bulguları skrotal şişlik, kızarıklık ve ağrıdır (Resim 5). Appendiks torsiyonu epididimit ile karışabilir. Epididimitte bulgular, epididime lokalize şişlik ve hassaslıktan, tüm skrotum yarısını içine alan enflamasyona kadar değişebilir. Epididimitli hastalarda kremaster refleksi vardır. Bu refleksin yokluğu büyük oran- da spermatik kord torsiyonunu dayanaklar (44).
Epididimitle birlikte birden fazla vakit piyüri, bakteriüri ya da müspet idrar kültürü bulunur. Olağan idrar incelemesi bulgusu ise epididimit olmadığını göstermez. Renkli Doppler USG’de ve testis sintigrafisinde kan akımı artmıştır. Kabakulak vb. viral enfeksiyonlara bağlı orşit ya da epididimo-orşite ilişkin birden fazla değişiklikler nonspesifiktir (48,50).
Küçük çocuklarda ve bebeklerde epididimit daha epeyce genitoüriner anomaliler ile, büyük çocuklarda ise hematojen yayılım ile alakalıdır (48,51). Bu niçinle, epididimit tanısı konan çocuklarda niçini araştırmak için üriner sistemin radyolojik incelemeleri kesinlikle yapılmalıdır. Epididimit geçiren çocuğun yaşı ne kadar küçükse, idrar yolu enfeksiyonu, radyolojik anomali ya da her ikisinin birden olması ihtimali o kadar fazladır (52).
Fotoğraf 5. Orşit
Tedavi, yatak istirahati, skrotumun üst kaldırılması, lokal soğuk ya da ılık uygulanması, nonsteroid antienflamatuvar ve analjezik, üriner enfeksiyon var ise antibiyotik verilmesidir.
Öteki akut skrotal şişlik niçinleri
Akut idiopatik skrotal ödemin niçini muhakkak değildir, ateş ve kızarıklık yoktur (53). Skrotal hassaslık ekseriyetle epey azdır, ama kaşıntı barizdir. İdiopatik olduğu kabul edilse de, allerjik, kimyasal dermatit, insektisit ısırması, travma üzere niçinlerle de olabilir. Perirektal abseden ayırdetmek için perine ve perianal muayene yapılmalıdır. Birçoklarında skrotum duvarı kalınlaşmıştır, testisler palpe edilebilir. fiüphe var ise renkli Doppler USG incelemesi yapılır. Tedavi gerekmez.
Henoch-Schönlein purpurası sistemik vaskülitistir ve testisin, epididimin ya da her ikisinin birden tutulmasına se- konder olarak skrotum şişliğine niye olabilir (54). Vaskülitin sebebi bilinmemektedir. Hastaların %35’inde görülür. Skrotal bulgular çoklukla yaygındır, şişlik, kızarıklık ve hassaslıktan ibarettir. İdrar incelemesinde hematüri ve prote- inüri bulunabilir. Renkli Doppler USG ve testis sintigrafisi artmış kan akımını gösterir. Ekseriyetle kendini sınırlarsa da, steroid tedavisi gerekebilir.
Kaynaklar
1-Brosnther B, Abrams MW, Elboim C. Inguinal hernias in children a study of 1000 cases and review of the literature. Am J Med Womens Assoc 1972; 27: 522-5. (Abstract)
2-Rajput A, Gauderer MW, Hack M. Inguinal hernias in very low birth weight infants: incidence and timing of repair. J Pediatr Surg 1992; 27: 1322-4. (Abstract)
3-Walsh SZ. The incidence of external hernias in premature infants. Acta Paediatr 1962; 51: 161-4. (Abstract) / (PDF)
4-Rowe MI, Clatworthy HW. Incarcerated and strangulated her- nias in children. A statistical study of high-risk factors. Arch Surg 1970; 101: 136-9. (Abstract) / (PDF)
5-Lau ST, Lee YH, Caty MG. Current management of hernias and hydroceles. Semin in Pediatr Surg 2007; 16: 50-7. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
6-Rowe MI, Clatworthy HW Jr. The other side of the pediatric inguinal hernia. Surg Clin North Am. 1971; 51: 1371-6. (Abstract)
7-Rowe MI, Marchildon MB. Inguinal hernia and hydrocele in infants and children. Surg Clin North Am 1981; 61: 1137-45. (Abstract)
8-Snyder W Jr, Greaney E Jr: Inguinal hernia. In: Benson C, Mustard W, Ravitch M, et al (eds): Pediatric surgery. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1962; 573-87.
9-Glick PL, Boulanger SC. Inguinal hernias and hydroceles. In: Grosfeld JL, O’Neill JA Jr, Fonkalsrud EW, Coran AG (eds). Pediatric Surgery, 6th ed., Philadelphia: Mosby-Elsevier, 2006, 1172-92.
10-Martin LC, Share JC, Peters C, Atala A. Hydrocele of the sper- matic cord: embryology and ultrasonographic appearance. Pediatr Radiol 1996; 26: 528-30. (Abstract) / (PDF)
11-Schneck FX, Bellinger MF. Abnormalities of the Testes and Scrotum and their Surgical Management. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (eds). Campbell-Walsh Urology, 9th ed., Philadelphia: Saunders, 2007; 3761-98.
12-Scorer CG, Farrington GH. Congenital deformities of the testis and epididymis. New York, Appleton-Century-Crofts, 1971.
13-Cryptorchidism, 1992. Cryptorchidism: A prospective study of 7500 consecutive male births, 1984-8. John Radcliffe Hospital Cryptorchidism Study Group. Arch Dis Child 1992; 67: 892-9. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
14-Berkowitz GS, Lapinski RH, Dolgin SE, Gazella JG, Bodian CA, Holzman IR. Prevalence and natural history of cryptorchidism. Pediatrics 1993; 92: 44-9.
15-Thong M, Lim C, Fatimah H. Undescended testes: Incidence in 1.002 consecutive male infants and outcome at 1 year of age. Pediatr Surg Int 1998; 13: 37-41. (Abstract)
16-Berkowitz GS, Lapinski RH. Risk factors for cryptorchidism: A nested case-control study. Paediatr Perinat Epidemiol 1996; 10: 39-51. (Abstract)
17-Wenzler DL, Bloom DA, Park JM. What is the rate of sponta- neous testicular descent in infants with cryptorchidism?. J Urol 2004; 171: 849-51. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
18-Walsh TJ, Dall’Era MA, Croughan MS, Carroll PR, Turek PJ. Prepubertal orchiopexy for cryptorchidism may be associated with lower risk of testicular cancer. J Urol 2007; 178: 1440-6. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
19-Wyllie GG. The retractile testis. Med J Aust 1984; 140: 403-5. (Abstract)
20-Rusnack SL, Wu HY, Huff DS, et al. The ascending testis and the testis undescended since birth share the same histopathol- ogy. J Urol 2002; 168: 2590-1. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
21-Ritchey ML, Shamberger RC. Pediatrc Urologic Oncology. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (eds). Campbell-Walsh Urology, 9th ed., Philadelphia: Saunders, 2007; 3871-906.
22-Li FP, Fraumeni JF. Testicular cancers in children: epidemiolog- ic characteristics. J Natl Cancer Inst 1972; 48: 1575-81. (Abstract)
23-Haas RJ, Schmidt P. Testicular germ-cell tumors in childhood and adolescence. World J Urol 1995; 13: 203-8. (Abstract)
24-Pohl HG, Shukla AR, Metcalf PD, et al. Prepubertal testis tumors: actual prevalence rate of histological types. J Urol 2004; 172: 2370-2. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
25-Ramani P, Yeung CK, Habeebu SS. Testicular intratubular germ cell neoplasia in children and adolescents with intersex. Am J Surg Pathol 1993; 17: 1124-33. (Abstract)
26-Schellhas HF. Malignant potential of the dysgenetic gonad. II. Obstet Gynecol 1974; 44: 455-62. (Abstract)
27-Manuel M, Katayama PK, Jones HW Jr. The age of occurrence of gonadal tumors in intersex patients with a Y chromosome. Am J Obstet Gynecol 1976; 124: 293-300. (Abstract)
28-Aarskog D. Clinical and cytogenetic studies in hypospadias. Acta Paediatr Scand Suppl 1970; 203: 203:1+. (Abstract)
29-Wood HM, Elder JS. Cryptorchidism and testicular cancer: sep- arating fact from fiction. J Urol 2009; 181: 452-61. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
30-Sugita Y, Clarnette TD, Cooke-Yarborough C, Chow CW, Waters K, Hutson JM. Testicular and paratesticular tumours in children: 30 years’ experience. Aust N Z J Surg 1999; 69: 505-8. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
31-Oottamasathien S, Thomas JC, Adams MC, DeMarco RT, Brock JW 3rd, Pope JC 4th. Testicular tumours in children: a single- institutional experience. BJU Int 2007; 99: 1123-6. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
32-Çiftçi AO, Bingöl-Koloğlu M, fienocak ME, Tanyel FC, Büyükpamukçu M, Büyükpamukçu N. Testicular tumors in chil- dren. J Pediatr Surg 2001; 36: 1796-801. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)
33-Treiyer A, Blanc G, Stark E, Haben B, Treiyer E, Steffens J. Prepubertal testicular tumors: frequently overlooked. J Pediatr Urol 2007; 3: 480-3. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
34-Coley BD. Sonography of pediatric scrotal swelling. Semin Ultrasound CT MR 2007; 28: 297-306. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
35-Huddart SN, Mann JR, Gornall P, et al. The UK Children’s Cancer Study Group: Testicular malignant germ cell tumours 1979-1988. J Pediatr Surg 1990; 25: 406-10. (Abstract)
36-Metcalfe PD, Farivar-Mohseni H, Farhat W, McLorie G, Khoury A, Bägli DJ. Pediatric testicular tumors: contemporary incidence and efficacy of testicular preserving surgery. J Urol 2003; 170: 2412-6. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
37-Shukla AR, Woodard C, Carr MC, et al. Experience with testis sparing surgery for testicular teratoma. J Urol 2004; 171: 161-3. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
38-Marshall S, Lyon RP, Scott MP. A conservative approach to tes- ticular tumors in children: 12 cases and their management. J Urol 1983; 129: 350-1. (Abstract)
39-Altadonna V, Snyder HM 3rd, Rosenberg HK, Duckett JW. Simple cysts of the testis in children: preoperative diagnosis by ultrasound and excision with testicular preservation. J Urol 1988; 140: 1505-7. (Abstract)
40-Rushton HG, Belman AB, Sesterhenn I, Patterson K, Mostofi FK. Testicular sparing surgery for prepubertal teratoma of the testis: a clinical and pathological study. J Urol 1990; 144: 726-30. (Abstract)
41-Pearse I, Glick RD, Abramson SJ, Gerald WR, Shamberger RC, La Quaglia MP. Testicular-sparing surgery for benign testicular tumors. J Pediatr Surg 1999; 34: 1000-3. (Abstract) / (PDF)
42-Valla JS, for the Group D’Etude en Urologie Pédiatrique. Testis- sparing surgery for benign testicular tumors in children. J Urol 2001; 165: 2280-3. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
43-Lamm DL, Kaplan GW. Urological manifestations of Burkitt’s lymphoma. J Urol 1974; 112: 402-5. (Abstract)
44-Steeno OP. Varicocele in the adolescent. Adv Exp Med Biol 1991; 286: 295-321. (Abstract)
45-Kass EJ. The evaluation and management of the adolescent with a varicocele. AUA Update series 1990; 12: 90-5.
46-Rabinowitz R. The importance of the cremasteric reflex in acute scrotal swelling in children. J Urol 1984; 132: 89-90. (Abstract)
47-Eaton SH, Cendron MA, Estrada CR, et al. Intermittent testicu- lar torsion: diagnostic features and management outcomes. J Urol 2005; 174: 1532-5. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)
48-Dairiki Shortliffe LM. Infection and Inflammation of the Pediatric Genitourinary Tract. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (eds). Campbell-Walash Urology. Philadelphia: Saunders, 9th ed., 2007, 3232-68.
49-Freedman A: Urinary tract infection in children. In: Litwin M, Saigal CS (eds). Urologic Diseases of America. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Publication No. 04-5512, Washington, DC: Government Publishing Office; 2004: 213-32.
50-Tarantino L, Giorgio A, de Stefano G, Farella N. Echo color Doppler findings in postpubertal mumps epididymo-orchitis. J Ultrasound Med 2001; 20: 1189-95. (Abstract) / (PDF)
51-Williams CB, Litvak AS, McRoberts JW. Epididymitis in infancy. J Urol 1979 ; 121: 125-6. (Abstract)
52-Merlini E, Rotundi F, Seymandi PL, Canning DA. Acute epi- didymitis and urinary tract anomalies in children. Scand J Urol Nephrol 1998; 32: 273-5. (Abstract) / (PDF)
53-QVIST O. Swelling of the scrotum in infants and children, and non-specific epididymitis; a study of 158 cases. Acta Chir Scand 1956; 110: 417-21. (Abstract)
54-Clark WR, Kramer SA. Henoch-Schönlein purpura and the acute scrotum. J Pediatr Surg 1986; 21: 991-2. (Abstract)